Техника традиционной холецистостомии. Методика обычной холецистостомии.
Если позволяет общее состояние пациента, холецистостомия должна выполняться под общей анестезией с разрезом достаточной длины. Это позволяет произвести холецистостомию и адекватную ревизию желчного пузыря с удалением свободно лежащих и вколоченных конкрементов, а также ревизию общего желчного протока и поджелудочной железы.
Операционное поле готовят как для холецистэктомии. Затем желчный пузырь и желчные протоки исследуют визуально и пальпаторно, все операционное поле закрывают, оставляя доступным только дно желчного пузыря. Защита операционного поля имеет пелью предупредить проникновение жидкого содержимого желчного пузыря, желчного осадка и конкрементов в брюшную полость в момент вскрытия дна желчного пузыря. На дно желчного пузыря хромированным кетгутом накладывают кисетный шов диаметром 3 см, не затягивая его. Пузырь пунктируют иглой со шприцем и получают жидкость для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Затем в участок, где производилась пункция, вводят троакар для удаления остатков жидкости, желчного осадка и мелких конкрементов.
После удаления троакара в дне в пределах кисетного шва делают разрез 2—2.5 см. Конкременты удаляют зажимом Desjarcliiis или RandalL Чтобы убедиться, что все камни удалены, в желчный пузырь вводят левый указательный палец. Прямая пальпация — самый надежный метод распознавания конкрементов. Еще один полезный прием — это пальпация левым указательным пальцем изнутри, а большим пальцем — снаружи желчного пузыря. Для «выдавливания» оставшихся камней, ущемленных в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, пузырный проток захватывают между правым указательным и большим пальцами и делают попытку продвинуть камни вверх. Для освобождения конкрементов указанной локализации в некоторых случаях полезно захватить воронку между левым большим и указательным пальцами. После мобилизации конкременты удаляют подходящим зажимом. У пациентов с выраженным воспалительным процессом стенки желчного пузыря этот прием может привести к разрыву пузырного протока, шейки или воронки желчного пузыря. В этих случаях нужно будет выполнять холецистэктомию, которой мы пытались избежать. По этой причине, при наличии вколоченных конкрементов не следует слишком настаивать на их удалении. Предпочтительнее безболезненно удалить их после операции через холецистостому. Когда уменьшится выраженность воспаления и отека стенки желчного пузыря, камни обычно освобождаются и могут быть легко удалены. Через холецистостому можно удалить конкременты из общего желчного протока после дилатации пузырного протока. Затем, после удаления конкрементов, в пузыре оставляют катетер Malecot, Pezzer или Foley, 16—18 F. Катетер должен быть введен в желчный пузырь примерно на 5 см. Кисетный шов плотно затягивают и завязывают. Второй кисетный шов накладывают и затягивают вокруг первого.
У некоторых пациентов стенка желчного пузыря очень толстая и крайне сложно закрыть дно с помощью кисетного шва. В этих случаях рекомендуется закрыть дно вокруг катетера узловыми швами через всю стенку желчного пузыря. Перед закрытием брюшной стенки необходимо сделать холангиограммы через катетер Pezzer, чтобы подтвердить проходимость пузырного и общего желчного протоков. Холецистостомическую трубку выводят через лапаротомный разрез или маленькую контрапертуру. Если возможно, дно желчного пузыря вокруг катетера Pezzer фиксируют к брюшной стенке несколькими швами для предупреждения подтекания желчи в брюшную полость. Если дно невозможно фиксировать к париетальной брюшине, весь желчный пузырь заворачивают в большой сальник, оставляя лишь место выхода дренажной трубки. Катетер тшательно фиксируют к брюшной стенке для предупреждения ее смещения в послеоперационном периоде. Необходимо также оставить дренажную трубку в подпеченочном пространстве и вывести ее через разрез или дополнительный прокол. Ее можно удалить через 3-А дня. Холецистостомическая трубка дренирует пузырь под действием силы тяжести в закрытой системе. Ее не следует удалять в течение 15 дней после операции. Целесообразно ежедневно промывать холецистостомическую трубку изотоническим раствором для предупреждения закупоривания ее желчным осадком. Перед удалением холецистостомической трубки выполняют холецистохолангиографию для подтверждения проходимости пузырного и общего протоков. Если протоки проходимы, то удаление трубки не приведет к образованию желчного или слизистого свища. Если обнаружены конкременты в желчном пузыре, пузырном или общем протоках, их нужно удалить через холецистостому.
У некоторых пациентов с острым деструктивным холециститом гангренозные участки могут располагаться в области дна желчного пузыря. В этих случаях зону некроза необходимо резецировать и поместить дренажную трубку в это отверстие, которое затем ушивают узловыми швами хромированным кетгутом. Если, кроме гангренозного лоскута в области дна, есть другой гангренозный участок в теле желчного пузыря, хирург должен решить, стоит ли ему выполнять частичную холецистэктомию, оставляя дренажную трубку, или лучше выполнить полную холецистэктомию.
Наиболее частые осложнения холецистостомии — это поддиафрагмальный абсцесс, а также образование желчных или слизистых свищей.
Чрескожная холецистостомия
В настоящее время пациентам с очень четкими показаниями холецистостомию можно выполнить чрескожно. Однако при этом требуется от 2 до 3 недель для формирования чрескожного канала и удаления камней из желчного пузыря. Из-за этого совершенно необходимого периода ожидания метод чрескожной холецистостомии нельзя использовать при остром деструктивном холецистите, когда больные нуждаются в неотложной операции. Чрескожная хо-лецистостомия более показана пациентам с высокой степенью операционного риска, не нуждающимся в неотложной операции.
Лапароскопическая холецистостомия
Холецистостомию можно выполнять лапароскопическим способом. Эта операция породила большой энтузиазм среди молодых хирургов. Но для ее выполнения необходимы пневмоперитонеум и общая анестезия, которые не всегда можно рекомендовать пациентам с высокой степенью операционного риска.
