Лабораторные исследования хирургического больного. Инфузионная подготовка. Переливание крови и компонентов.
Информацию, полученную с помощью лабораторных исследований, интерпретировать легко. Главное внимание следует уделять гематокриту, динамике электролитов, показателям обмена и разрешению метаболического ацидоза. И, как мы уже отмечали, следите за BE; если этот показатель устойчиво отрицателен — насыщение тканей кислородом не достигнуто.
Кровь и ее компоненты
Цельная кровь и ее отдельные компоненты (эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, криопреципитат или тромбоцитная масса) избирательно используются как носители кислорода при активном кровотечении или у больных с предшествующей хронической анемией, а также для коррекции нарушений в свертывающей системе крови, если они имеются.
Не забывайте, однако, что переливание крови и ее компонентов — обоюдоострое оружие. Помимо «обычных» и хорошо известных осложнений гемо-трансфузии, кровь подавляет иммунитет, следовательно, возрастает риск послеоперационной инфекции. И наконец, чем больше крови вы переливаете, тем выше риск полиорганной дисфункции в послеоперационном периоде. Не забывайте, что регидратация растворами кристаллоидов может демаскировать предшествующую хроническую анемию, так как показатель гематокрита снижается по мере разведения крови.
Инфузионная подготовка. Рекомендуемые шаги по оптимизации жидкостного баланса
• Назначьте внутривенную инфузионную терапию и, если наблюдаются такие устойчивые диспепсические явления, как тошнота, рвота, вздутие живота, прекратите энтеральное питание; в наиболее тяжелых случаях нужно установить назогастральный зонд. Введение кристаллоидов может быть начато как базисная инфузия со скоростью 100—200 мл/ч с возможным периодическим ее увеличением до 250—500 мл/ч (на 15—30 мин). И все же мы советуем вам находиться рядом с пациентом и периодически прибегать к струйной инфузии, несмотря на желание медсестер продолжать капельное введение растворов.
• Назначьте мониторинг для контроля за эффективностью лечения, включая физикальное обследование, мочевой катетер Фолея и в наиболее тяжелых случаях — введение центрального венозного катетера. А для установки катетера Сван Ганца тщательно взвесьте показания.
• Если основной проблемой является кровотечение, назначьте трансфузию эритроцитной массы после установления групп крови и определения индивидуальной совместимости, если есть время. Или только установите групповую совместимость, если времени нет.
• Регулируйте капельное введение жидкости в соответствии с результатами мониторинга. Повышайте или снижайте темп введения жидкости и увеличивайте объем инфузии, если необходимо.
• После восстановления внутрисосудистого объема обратите внимание на любые остаточные симптомы сердечной дисфункции, воздействуя на сердечный выброс инотропными средствами, улучшая оксигенацию миокарда и стараясь не превышать объем необходимой инфузии, чтобы избежать перегрузки сердца. Никогда не забывайте справляться о выполнении назначений и вносить коррективы в ходе инфузии.
• Отвезите пациента в операционную сами. Не ждите санитаров — ведь они всегда опаздывают, не так ли?
• Если основной проблемой является продолжающееся кровотечение, забудьте об этой странице и везите больного прямо в операционную. Лучшим лечением при активном кровотечении является хирургическое вмешательство для его остановки. Помимо этого, предоперационная «сверхоптимизация» и трансфузия могут фактически усилить кровопотерю.