Холецистостомия. Показания к холецистостомии. Холецистостомия под местной анестезией.
Холецистостомия — это хирургическая операция, которую в настоящее время выполняют редко. На каждые 100 случаев острого холецистита производят лишь одну или две холецистостомии. В конце ХIХ — начале XX века эта операция выполнялась часто, но из-за часто развивавшегося рецидивируюшего холелитиаза, стойких послеоперационных свищей и холецистита у 50% пациентов холецистостомия была постепенно забыта. В настоящее время ее выполняют только пожизненным показаниям, с тем чтобы окончательную операцию выполнить позже.
Холецистэктомия заменила холецистостомию, благодаря ее несомненным преимуществам:
1. При холецистэктомии удаляют орган, в котором развиваются конкременты.
2. Ликвидируется очаг инфекции.
3. Холецистэктомия обычно является окончательной операцией, холецистостомия — чаще нет.
4. Удаление желчного пузыря очевидно предупреждает рецидив холелитиаза, при холецистостомии рецидивы наблюдаются у 50% пациентов.
5. Холецистэктомия предупреждает развитие желчных или слизистых свищей, чего не всегда удается избежать при холецистостомии.
6. Холецистэктомия устраняет опасность развития рака желчного пузыря.
Холецистостомия обычно показана в трех ситуациях:
1. Пациентам с камнями в желчном пузыре, имеющим высокий операционный риск из-за сопутствующих тяжелых кардиологических, легочных, почечных или неврологических заболеваний. Таким пациентам рекомендуется выполнять операцию менее рискованную, чем холецистэктомия. Холецистостомию в таких случаях можно выполнять через небольшой разрез под местной анестезией. У таких пациентов следует ограничиться удалением легко доступных конкрементов, оставляя вколоченные камни воронки, шейки желчного пузыря или пузырного протока. При этом необходимо оставлять трубку для дренирования желчного пузыря.
2. Некоторым пациентам с острым деструктивным холециститом и выраженными патологическими изменениями (например, множественными сращениями), затрудняющими выполнение операции или не позволяющими идентифицировать анатомические структуры в воротах печени. Это превращает холепистэктомию в очень рискованную операцию из-за возможности повреждения общего желчного протока или печеночной артерии.
3. При особых обстоятельствах хирурги с недостаточным опытом операций на желчных путях, вынужденные прибегнуть к оперативному вмешательству по поводу тяжелого острого холецистита, должны склоняться в пользу холецистостомии как более простой и менее рискованной операции.
Холецистостомия, хотя и является простой операцией, может представлять технические трудности у тучных пациентов, дно желчного пузыря у которых расположено далеко от передней брюшной стенки. С другой стороны, у тучных пациентов очень трудно выполнить холецистостомию под местной анестезией.
Холецистостомия под местной анестезией.
Холецистостомия через маленький разрез под местной анестезией показана пациентам с очень высоким операционным риском, которым операцию выполняют по жизненным показаниям, поэтому она должна быть как можно менее травматичной. Очень важно предварительно установить локализацию дна желчного пузыря с помощью пальпации или УЗИ, с тем чтобы произвести разрез точно над местом его проекции на переднюю брюшную стенку. Выполнив разрез, на дно желчного пузыря накладывают широкий кисетный шов, и аспирируют содержимое. Затем производят разрез длиной от 2 до 2.5 см, и легкодоступные камни удаляют зажимом Desjardins. В желчный пузырь помещают катетер Pezzer, и кисетный шов завязывают. Второй кисетный шов накладывают вокруг первого, чтобы, насколько это возможно, предупредить подтекание содержимого из желчного пузыря. Вколоченные конкременты пропальпировать и удалить под местной анестезией и через маленький разрез невозможно.
Кроме того, под местной анестезией и с маленьким разрезом можно пропустить гангренозный участок вдали от дна, конкременты общего желчного протока, обструкцию или холангит.
