Высокочастотная ИВЛ в нейрореаниматологии. Проблемы развития высокочастотной ИВЛ
Между тем нам представляется, что возможности струйной высокочастотной вентиляции легких далеко не исчерпаны. Можно наметить несколько аспектов в дальнейшем изучении этого метода, открывающих перспективы для практического его использования.
Это, во-первых, изучение мозгового кровотока. Между тем, за исключением нескольких работ, в которых приводятся данные о благоприятном влиянии струйной ВЧ ИВЛ на уровень внутричерепной гипертензии, и замечания И. В. Молчанова о том, что при черепно-мозговой травме в условиях струйной ВЧ ИВЛ внутричерепное давление, наоборот, повышается, других исследований нам не известно.
Первый опыт уральских ученых в исследовании церебрального кровообращения при внутричерепной гипертензии в условиях струйной ВЧ ИВЛ показал, что этот режим вентиляции весьма благоприятно влияет на ауторегуляцию мозгового кровотока. В отличие от эффекта традиционной вентиляции, при струйной ВЧ ИВЛ увеличивается объемная скорость мозгового кровотока, снижается сопротивление в пиально-капиллярном бассейне, сохраняется резерв дилатации пиальных сосудов и снижается внутричерепное давление. Результаты этих исследований открывают широкие перспективы к использованию струйной ВЧ ИВЛ в нейрохирургической и нейрореаниматологической практике. Однако эта концепции нуждается в серьезном, углубленном исследовании.
Во-вторых, продолжаются активные дискуссии по вопросу о влиянии струйной ВЧ ИВЛ на сердечный выброс. В частности, предпринимаются попытки увязать динамику сердечного выброса с процессами адаптации системной гемодинамики в ответ на изменение биомеханических параметров при традиционной ИВЛ и ВЧС ИВЛ. Однако это весьма перспективное направление в изучении гемодинамики при струйной ВЧ ИВЛ также нуждается в серьезной проработке.
В-третьих, не получил окончательного решения вопрос о механизмах внутрилегочного транспорта газов при струйной ВЧ ИВЛ. Известное противоречие об адекватной альвеолярной вентиляции при дыхательном объеме, равном или даже меньшем, чем объем анатомического мертвого пространства, продолжает обсуждаться и до настоящего времени. Существует несколько гипотез, пытающихся разрешить это противоречие.
Анализ этих гипотез позволяет прийти к заключению, что в большинстве из них в основе объяснения адекватности альвеолярной вентиляции при ВЧС ИВЛ лежит обусловленное увеличением диффузии газов уменьшение анатомического мертвого пространства, что в какой-то степени способствует приближению VD/VT к традиционному соотношению.
Следует отметить, что обоснование большинства гипотез основывается преимущественно на экспериментальном материале либо на моделях легких. Такие результаты не всегда возможно экстраполировать на человека. Большинство экспериментов касаются осцилляционной высокочастотной вентиляции с частотой более 10-15 Гц (600-900 циклов в минуту), и лишь незначительное число исследований посвящается струйной вентиляции с частотой, не превышающей 5 Гц (300 циклов в минуту). Это обстоятельство также снижает ценность проведенных исследований именно в плане выявления особенностей внутриле-гочного транспорта газов в условиях струйной ВЧ ИВЛ.
Причины этих затруднений, по-видимому, кроются в отсутствии до последнего времени возможности непрерывной регистрации скоростей потока газовой смеси и содержания газов в дыхательных путях в течение каждого дыхательного цикла. Дело в том, что существующие в настоящее время датчики потока и газовые сенсоры приспособлены к условиям ламинарного газового потока и при турбулентном потоке существенно искажают результаты регистрации. Это обстоятельство не только затрудняло изучение внутрилегочного транспорта газов при струйной ВЧ ИВЛ, но также не позволяло исследовать особенности таких важных механических параметров, как дыхательный объем, тонкости конечного экспираторного давления, податливость торако-пульмонального комплекса и т. д.
Видимо поэтому, несмотря на то что с момента публикации цитируемой выше монографии В. Л. Кассиля прошло уже более 10 лет, ничего принципиально нового в исследовании этой проблемы в специальной литературе не появилось. Правда, в самое последнее время некоторые сдвиги в этом направлении все же произошли. Нам известно несколько публикаций, в которых предпринимались попытки анализировать при струйной ВЧ ИВЛ влияние торако-пульмонального комплайнса и аэродинамического сопротивления на динамику традиционных параметров ИВЛ. Однако авторами получены противоречивые данные, не позволяющие сделать какие-либо выводы.
