Начнем с предоперационной подготовки. Она включает в себя обязательное опорожнение желудка через дуоденальный или, лучше, желудочный зонд с помощью аспирации. Отсасывание желудочного содержимого следует производить в положении больного на спине, а затем на каждом боку. После опорожнения желудка больного направляют в операционную, оставляя зонд на месте.
В операционной должно быть обращено внимание на исправность операционного стола, так как может возникнуть необходимость придать больному положение Тренделенбурга или, наоборот, полусидячее положение. Важно также тщательно подготовить к работе электроотсос с набором катетеров.
Как уже было отмечено, обязательно включение в премедикацию атропина, который увеличивает тонус кардиального сфинктера и повышает верхнюю границу внутрижелудочного давления, способного преодолеть сопротивление сфинктера.
Находящийся в желудке зонд после дополнительных попыток аспирации удаляют только непосредственно перед вводным наркозом. Такая тактика аргументирована тем, что чем больше промежуток времени между извлечением зонда и интубацией, тем больше шансов на повторное скопление жидкости в желудке, забрасываемой из кишечника. С другой стороны, извлечение зонда непосредственно перед вводным наркозом необходимо, так как его нахождение в желудке способствует несостоятельности кардиального сфинктера и может создать условия для регургитации. После завершения интубации зонд вновь вводят в желудок.
Наиболее простая и доступная методика проведения вводного наркоза и интубации у больных, у которых возможна регургитация, заключается в следующем. Больной лежит на спине в горизонтальном положении. Для предупреждения мышечных фибрилляций вследствие эффекта дитилина внутривенно вводят 5 мг тубокурарина. Одновременно осуществляют оксигенацию через маску на протяжении 2—3 мин. Затем по обычной методике вводят барбитурат, а вслед за ним дитилин. Осторожно проводят компенсацию дыхания (не вызывать нагнетания газа в желудок!) и после наступления релаксации интубируют больного, сразу же раздувая манжетку трубки. От момента потери больным сознания до интубации помощник анестезиолога осторожно и вместе с тем достаточно энергично надавливает тремя пальцами на щитовидный хрящ, прижимая его к позвоночнику. При этом пищевод сдавливается между щитовидным хрящом и позвоночником, препятствуя поступлению жидкости в ротоглотку. Кроме того, эта манипуляция может также помочь проведению интубации.
Помимо описанных деталей техники введения в наркоз больных, опасных в отношении регургитации, могут быть использованы и другие приемы. Остановимся на наиболее известных.
Для предупреждения регургитации во время вводного наркоза и интубации предложены различные варианты желудочных зондов с одной или двумя надувными манжетками, которые обтурируют кардиальный отдел или одновременно кардиальный отдел и пищевод.
Чтобы максимально укоротить наиболее опасный период (от момента введения в наркоз до интубации), рекомендовано применение смеси барбитуратов с дитилином, что приводит одновременно с наступлением сна к релаксации мускулатуры. В этом случае при проведении вспомогательной, а затем искусственной вентиляции через маску уменьшается возможность нагнетания газа в желудок.
Учитывая важную роль повышения внутрижелудочного давления в возникновении регургитации, предложено проводить вводный наркоз и интубацию в полусидячем положении больного. Для этого головной конец стола устанавливают под углом 45°. В таком положении ротоглотка оказывается значительно выше кардиального отдела и даже высокого внутрижелудочного давления недостаточно, чтобы забросить жидкое содержимое желудка на эту высоту. Интубацию анестезиолог производит, стоя на высоком стуле.
Наконец, может быть применена интубация, производимая под местным обезболиванием с последующим введением в наркоз.
Заключая рассмотрение методов предупреждения регургитации, необходимо вновь подчеркнуть, что ни один из них не гарантирует полной безопасности. Это требует от анестезиолога готовности к борьбе с уже развившимся осложнением.