Выбор анестезии. Влияние объема операции на тип анестезии
Основное внимание в этом разделе мы уделим не столько особенностям общей анестезии у рассматриваемой группы больных, сколько правилам профилактики некоторых возможных осложнений.
Регургитация. Одним из самых грозных, нередко фатальных осложнений во время анестезии у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости является регургитация — пассивное затекание жидкого содержимого из желудка в пищевод и ротоглотку. Аспирация желудочного содержимого в подобных случаях практически неизбежна. Лечение последствий аспирации отнюдь не всегда достаточно эффективно, в связи с чем особенно актуальны все меры, которые способны предупредить развитие осложнения.
Прежде всего рассмотрим факторы, которые предрасполатают к регургитации. На первом месте следует поставить переполнение желудка. Это явление может наблюдаться и при плановых операциях, особенно при плохо проведенной предоперационной подготовке. Однако несравненно чаще оно встречается при острых заболеваниях органов брюшной полости, чему способствует сам характер патологии: 1) наличие в желудке крови, часто в значительном количестве, в связи с кровоточащей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки; 2) скопление в желудке жидкости при парезе, вызванном перитонитом; 3) переполнение желудка жидкостью при непроходимости кишечника за счет пареза и забрасывания кишечного содержимого.
Большое значение имеет давление в брюшной полости и в желудке. В нормальных условиях внутрижелудочное давление достигает 5—7 см вод. ст. и даже при значительном растяжении желудка редко превышает 18—19 см вод. ст., если брюшные мышцы не напряжены. Этого давления недостаточно, чтобы вызвать рефлюкс желудочного содержимого в пищевод и ротоглотку. Однако любая причина, способствующая превышению этого давления, может создать условия для регургитации. К числу таких причин следует отнести повышение внутрибрюшного и внутрижелудочлого давления во время мышечных подергиваний, вызываемых дитилином (листенон, мио-релаксин), нагнетанием газа в желудок при компенсации угнетенного спонтанного дыхания во время вводного наркоза.
Кроме того, это давление повышено в поздние сроки беременности, в связи с ожирением.
Наконец, регургитации может способствовать несостоятельность кардиального сфинктера в связи с наличием проведенного через него желудочного зонда, при диафрагмальной грыже, в момент осуществления вспомогательной или искусственной вентиляции с помощью маски (чрезмерные усилия приводят к нагнетанию газа в желудок и раскрытию сфинктера), на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва. Если при сохранении спонтанного дыхания больного возникает препятствие прохождению воздуха через дыхательные пути, может наступить снижение внутригрудного давления (в момент форсированной попытки вдоха), что также способствует регургитации.
Уже одного только перечисления факторов, предрасполагающих к регургитации, достаточно, чтобы оценить всю сложность ситуации, в которой оказывается анестезиолог, стремящийся предупредить ее возникновение. Комплексный механизм осложнения определяет и множество рекомендаций профилактического характера, ни одна из которых, к сожалению, не может дать абсолютной гарантии успеха. Тем не менее определенные правила проведения анестезии у больных с «полным» желудком, возможность регургитации у которых высока, помогают избежать осложнения или, во всяком случае, значительно уменьшить его опасность и частоту. Рассмотрим эти правила.
