Антирефлюксный затвор. Определение протяженности сужения пищевода
Расположить антирефлюксный затвор, каким бы техническим приемом он ни осуществлялся, целесообразно так, чтобы замыкание возникало непосредственно в зоне границ слизистых оболочек обоих органов, как это происходит в норме. Точная интраоперационная ориентация возможна тогда, когда желудок или пищевод вскрыт, но в большинстве случаев операцию производят при невскрытых органах или субмукозно. Можно произвести небольшой разрез, однако в нем нет необходимости, так как точная идентификация пищеводно-желудочной границы возможна с помощью интраоперационной эзофагогастроскопии.
Использование фиброэндоскопа дает возможность хирургу маркировать проекцию перехода слизистой оболочки желудка в слизистую оболочку пищевода путем пальпации дистального края гастроскопа, установленного над входом в желудок. Маркировку осуществляют с помощью тонкого шва, отметки метиленовым синим или бриллиантовым зеленым.
Описанное предложение позволяет выполнять антирефлюксные операции точно в определенной физиологической зоне и снизить число осложнений, неизбежно возникающих после антирефлюксных операций, предпринимаемых с учетом приблизительных анатомических ориентиров.
Интраоперационные исследования повышают точность диагностики, уменьшают число осложнений, в связи с чем должны занять соответствующее место в широкой клинической практике, тем более, что специальных приспособлений и аппаратов для этой цели не нужно.
Рентгенологические и эндоскопические методы диагностики заболеваний органов пищеварительного тракта сами по себе дают достаточно информации для диагностики, однако существуют ситуации, когда только комбинация этих методов позволяет установить точный диагноз и выработать оптимальную лечебную тактику.
Больной В., 9 лет, многократно оперированный по поводу врожденных дефектов мочевыводящих путей с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку по Гудвину, госпитализирован с подозрением на непроходимость мочеточника и гидронефроз справа. Выяснить уровень стеноза для определения тактики оперативного вмешательства не представлялось возможным. Произведено сочетанное рентгеноэндоскопическое исследование, во время которого выполнены катетеризация мочеточников и введение в них контрастного вещества. На серии рентгенограмм выявлен стеноз мочеточника справа на 1,5 см выше уровня пересадки его в сигмовидную кишку. Данные оперативного вмешательства подтвердили диагноз.
Таким образом, в приведенном наблюдении при рентгеноэндоскопи-ческом исследовании была не только правильно определена тактика ведения больного, но и выбран оптимальный оперативный доступ.
Определение протяженности сужения пищевода. При атрезии, стенозах и мембранах пищевода ни эндоскопическое, ни рентгенологическое исследование не дает полного представления о протяженности сужения, характере его и т. д. Методика сочетанных исследований имеет особенности в зависимости от характера процесса. При атрезиях пищевода подобные исследования проводят интраоперационно (при наложении гастростомы для питания ребенка). Один эндоскоп вводят через рот до слепого мешка пищевода, не растягивая его, другой - через разрез в стенке желудка и продвигают его ретроградно через кардию до слепого конца. При эндоскопии выявляются свищи и возможно проведение эндоскопической фистулографии. На рентгенограммах в двух проекциях фиксируют расстояние между эндоскопами, направление, ход и характер свищей. Достоверность этих исследований высока, данные их соответствуют результатам хирургической ревизии. Подобное исследование показано и при полной мембране пищевода.
Неполные мембраны в различных отделах пищеварительного тракта имеют отверстие, диаметр которого иногда не позволяет туго заполнить орган ниже мембраны. В таких случаях через эндоскоп за мембрану вводят тонкий полихлорвиниловый катетер и заполняют нижележащие отделы жидким контрастным веществом в достаточном количестве, чтобы получить представление об изменениях органа дистальнее мембраны.
