Лапароскопическая гастростомия. Интраоперационные эндоскопические исследования
Лапароскопию осуществляют под общим обезболиванием. Оптическую трубку лапароскопа вводят ниже пупка справа или слева. После осмотра органов брюшной полости слева от срединной линии делают разрез кожи протяженностью не более 10 мм, рассекают переднюю стенку влагалища прямой мыщцы живота. Через разрез кожи вводят пулевые щипцы или зажим Аллиса, которым под контролем лапароскопа захватывают стенку желудка ближе к большой кривизне его. Стенку желудка извлекают через разрез передней брюшной стенки и фиксируют к коже шелковыми швами. Затем выведенный участок желудка вскрывают и в нем фиксируют трубку (катетер Петцера).
По такой же методике могут быть наложены свищи на желчный пузырь (лапароскопическая холецистостома), тонкую или толстую кишку (лапароскопическая илео- или колостома). При проведении лапароскопической холецистостомии необходимо вначале путем чрескожнои пункции опорожнить желчный пузырь и в разрез брюшной стенки вывести пунктированный участок дна желчного пузыря.
Несомненно, что эти методики требуют отточенной техники и должны использоваться высококвалифицированными специалистами.
Интраоперационные эндоскопические исследования
Наряду с общепринятыми методами диагностики заболеваний органов пищеварительного тракта, перечисленными выше, применяют специальные методики эндоскопического исследования и сочетанные методы диагностики, к которым следует отнести интраоперационные исследования, рентгеноэндоскопические методы, исследование через наружные и внутренние свищи и т. д.
Интраоперационная панэндоскопия. Показаниями служат не установленные дооперационными методами диагностики источники кровотечений, диффузный полипоз (для выявления полипов в тонкой кишке), пороки развития органов пищеварительного тракта. Интраоперационная эндоскопия позволяет также исследовать состояние кровоснабжения того или иного отдела пищеварительной системы, используя принцип трансиллюминации [Сигал М. З., 1964]. Такое исследование дает возможность более четко определить границы резекции у детей с некрозом кишечника, пороками развития, ангиоматозом и т. д. Методика интраоперационной интестиноскопии описана ранее.
Интраоперационная эзофагогастроскопия. Другое применение интраоперационной фиброэндоскопии - эндоскопический контроль при антирефлюксных вмешательствах на пищеводе [Долецкий С. Я., 1978]. После вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, кардиоспазма, не поддающегося консервативному лечению (кардиодилатация), кардиостеноза, халазии пищевода, врожденного короткого пищевода, может возникнуть рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод с последующим эрозивно-язвенным эзофагитом и рубцеванием пищевода.
В последние годы оперативное вмешательство в зоне пищеводного отверстия диафрагмы обычно завершают одним из вариантов антирефлюксной защиты. Однако антирефлюксная операция не всегда бывает успешной. Одной из причин неудач является неточное расположение вновь созданного жома по отношению к границе перехода слизистой оболочки пищевода в слизистую оболочку желудка. Отметим, что бесспорных и доказательных признаков этой границы при внешнем, интраоперационном осмотре пищевода и кардиального отдела желудка не существует.
Особые затруднения возникают при небольшой степени дислокации слизистой оболочки желудка в пищевод в случае неопущения желудка, а также при повторных оперативных вмешательствах.
Создание жома ниже этой границы влечет за собой поражение слизистой оболочки пищевода секретом, выделяемым кольцевидной зоной смещенной вверх слизистой оболочки желудка. Более опасно создание жома выше пищеводно-желудочной границы. Смещенная вниз слизистая оболочка пищевода постоянно подвергается воздействию желудочного содержимого.
