Расширенные эндоскопические биопсии. Инъекционный метод лечения язв
Показания. Методику расширенной биопсии применяют при глубоких инфильтративных процессах в стенке органа или для подтверждения морфологической структуры подслизистых новообразований. Подобные манипуляции в детском возраете крайне редки, но проведенные по показаниям, они дают большой диагностический эффект.
Методика. Применяют два типа расширенных биопсий: 1) метод иссечения складки («rugektomy»); 2) комбинированную биопсию по типу «цветок в петлице» («button-hole»). Первый метод используют при гипертрофических процессах в органе, когда имеют место ригидные извитые складки. Петлевым электродом захватывают складку и производят ее коагуляцию и отсечение. Кусочки удаленной слизистой оболочки могут иметь различные размеры (от 3 до 30 мм). Показанием к биопсии типа, «button-hole» являются глубокие инфильтра-тивные процессы в подслизистом слое, когда нет выраженных изменений слизистой оболочки. Эта биопсия производится следующим образом: петлевым электродом захватывают слизистую оболочку, коагулируют и удаляют ее, а затем через образованный дефект биопсийными щипцами берут материал из подслизистого слоя [Ottenjann R., 1975].
Инъекционный метод находит все более широкое применение при лечении язв у взрослых, однако в педиатрической практике он не распространен, так как хронические нерубцующиеся язвы, являющиеся основным показанием к его применению, у детей встречаются редко. Тем не менее он имеет определенные перспективы при лечении острых язв, плохо поддающихся консервативной терапии. Суть его заключается в том, что через эндоскопическую инъекционную иглу, проведенную через биопсийный канал эндоскопа, вводят лекарственные препараты (новокаин, оксиферрискарбон, и др.) в подслизистый слой вокруг язвенного дефекта.
Рассечение неполных мембран. Этим методом можно пользоваться только при наличии отверстия в мембране и при отсутствии стриктуры ниже мембраны. Вмешательство осуществляют под рентгенологическим контролем. За мембрану через тонкий катетер, проведенный через биопсийный канал эндоскопа, вводят контрастное вещество для выявления состояния нижележащих отделов. Убедившись, что сужения нет, в отверстие вводят папиллотом и рассекают мембрану в трех направлениях. Для того чтобы избежать повторного рубцевания, петлевым электродом иссекают образовавшийся лоскут.
Лечение острых желудочно-кишечных кровотечений - одна из самых сложных проблем современной медицины. При интенсивном кровотечении консервативные меры далеко не всегда приводят к положительным результатам, а хирургическое вмешательство усугубляет и без того тяжелое состояние больных. Попытка остановить кровотечение во время экстренного эндоскопического исследования безусловно оправданна. Однако необходимо четко определить возможности остановки кровотечения с помощью эндоскопа.
При струйном кровотечении из сосудов, расположенных на дне язвы, любые эндоскопические манипуляции противопоказаны и больных необходимо срочно оперировать.
При умеренном кровотечении, источником которого являются сосуды подслизистого слоя по краю язвенного дефекта, можно попытаться произвести их электрокоагуляцию. Если кровоточащий сосуд хорошо идентифицируется, то производят его прицельную коагуляцию. В тех случаях, когда кровоточащий участок виден нечетко, применяют методику круговой коагуляции слизистой оболочки, отступя 3-4 мм от края язвы. При таких состояниях нет необходимости добиваться деструкции слизистой оболочки; наиболее эффективно тепловое воздействие при малых параметрах силы тока.
При кровотечениях паренхиматозного типа кровоточащий участок орошают кровоостанавливающими средствами (эпсилон-аминокапроновая кислота, перекись водорода) или производят химическую коагуляцию поверхности распылением спирта. После остановки кровотечения и подсушивания поверхности язвы на нее наносят пленкообразующий препарат (лифузоль, гастрозоль).
При варикозном расширении вен пищевода и кардии возможна попытка введения в вены или в подслизистый слой склерозирующих препаратов [Wodak P 1972; Paquet К. J. et al., 1974]. При этом вначале возникает отек слизистой оболочки, а позднее образуется рубцовая ткань.
Такие методы остановки кровотечений, как наложение клипс, коагуляция лазером, возможны только у детей старших возрастных групп, так как специальные педиатрические инструменты подобного назначения не разработаны.
