Многомоментная полипэктомия может быть основным методом лечения у больных диффузным полипозом при отсутствии выраженной анемии и обменных нарушений. У таких больных на каждом этапе вмешательства санируют какой-либо один отдел толстой кишки. Сначала удаляют полипы из той части кишки, где расположены наиболее крупные из них. У детей таким отделом, как правило, бывает слепая кишка.
Если имеются трудно корригируемые обменные нарушения, не поддающиеся длительной медикаментозной терапии, то показано хирургическое лечение - удаление наиболее пораженного отдела толстой кишки, а эндоскопическая полипэктомия из оставшихся отделов проводится через 3-6 мес после операции. Подобная тактика позволяет сохранить важные функциональные отделы толстой кишки.
При тотальных формах диффузного полипоза, когда в процесс вовлечены все органы пищеварительного тракта, эндоскопическая полипэктомия возможна в наименее пораженных органах. Тактика лечения больных может быть определена при комплексной хирургической и эндоскопической ревизии органов пищеварительного тракта. При обнаружении нескольких полипов на протяжении тонкой кишки можно провести интраоперационную еюноскопию с удалением полипов во избежание риска множественных энтеротомий.
Трехлетний срок динамического наблюдения показал, что склонности к рецидивированию ювенильные полипы не имеют, но у больных с множественными полипами возможно появление новых элементов той же гистологической структуры. Это лишний раз убеждает в том, что эндоскопические вмешательства у детей должны стать основным методом лечения больных с подобными полипами, хотя окончательное суждение о его эффективности можно вынести лишь при длительном наблюдении за оперированными больными.
Помимо ювенильных форм диффузного полипоза, эндоскопические вмешательства в желудке, тонкой и толстой кишках наиболее часто проводят при гамартомном полипозе, при котором полипы не склонны к рецидивированию, а малигнизация их крайне редка.
Эндоскопическая полипэктомия является одновременно и тотальной биопсией полипа, поэтому после электрокоагуляции его необходимо извлечь. Для этого используют присасывание полипа к дистальному концу эндоскопа или захватывают полип биопсийными щипцами и другими инструментами.
После отсечения полипа осматривают его ножку, затем дистальный конец эндоскопа приближают к полипу и создают разрежение в системе аспирации эндоскопа, за счет чего полип фиксируется к дистальному концу аппарата. Извлекать полипы путем аспирации можно, только применяя эндоскопы с торцевой оптикой. При использовании приборов с боковой оптикой вакуум создать не удается и полип не удерживается у входа в биопсийный канал.
Биопсийные щипцы позволяют удерживать полип диаметром не более 5 мм, поэтому полипы большего диаметра извлекают с использованием специальных держателей - грейферов, петлевых электродов, корзинки Дормиа. Инструмент проводят через биопсийный канал эндоскопа, раскрывают в просвете органа, захватывают полип, притягивают его к дистальному концу эндоскопа и извлекают вместе с аппаратом.
Таким образом, извлечение каждого полипа связано с повторным введением аппарата. При удалении множественных полипов у детей целесообразно извлекать только наиболее крупные из них.
При удалении множественных полипов толстой кишки можно использовать следующий методический прием: после окончания операции ребенку ставят очистительную клизму, и все полипы выходят с промывными водами. При подобной методике трудно установить локализацию каждого полипа, но у детей это не имеет принципиального значения, поскольку малигнизация наблюдается крайне редко.