Осложнения в послеоперационном периоде сочетанной травмы.
Выявленные во время лапаротомии очаговые изменения печени и селезенки независимо от их локализации и размеров требуют комплексного инструментального обследования в динамике.
Для уточнения характера жидкостных объемных образовании печени и их связи с сосудами у всех больных необходимо проводить УЗ-допплерографию. Признаки повреждения внут-рипеченочных артериальных ветвей с формированием ложной аневризмы при допплеровском исследовании выявляются на 2—5-й неделе после травмы. Наряду с наличием артериальной аневризмы возможно также формирование артериовенозного шунта между артерией и печеночной веной. Развитие травматической, ложной аневризмы, артериовенозного шунта служит показанием к ангиографии и эндоваскулярному гемостазу.
При ушибах органов ангиографическая картина крайне скудна и сводится к диффузному спазму артерий, усиливающемуся по периферии. Иногда контрастирование артерий третьего порядка по периферии отсутствует. Артерии в зоне ушиба втянуты, расправлены в результате отека и регионарного увеличения печени.
При образовании гематом в артериальной фазе на ангиограммах видна аваскулярная зона с дугообразным смещением артерии вокруг этой зоны, со спазмом и неравномерностью контрастирования паренхимы. В случае расположения гематомы подкапсульно печень или селезенка увеличены, а по периферии органа определяется бессосудистая зона.
В случае выявления ложной артериальной аневризмы наблюдают спазм приводящей артерии и выход из сосудистого русла контрастного вещества различной формы, размера и локализации. При обнаружении ложной аневризмы выполняют суперселективную катетеризацию приводящего сосуда и эмболизацию введением микроэмболов фтористого вольфрама, спиралей Гиантурка или микроэмболов гидрогеля. При наличии множественных сосудов, питающих аневризму, эмболизируют несколько артерии.
Больным с нагноением гематомы печени показано дрениро вание под УЗ-наведением. Неэффективное дренирование, на личие в печени очагов некроза или угроз, возможного кровотечения являются показанием к оперативному лечению.
При неосложненном течении послеоперционного периода дренажные трубки из брюшной полости извлекают через 48-72 ч после операции, когда по ним прекращается выделение «геморрагическои жидкости. В случае сохранения геморрагического отделяемого или желчи по дренажным грубкам для оценки состояния дренируемой полости и выявления ее связи с желчными протоками на 5-6-е сутки показано выполнение фистулографии.
Независимо от величины повреждения и характера операции пострадавшие нуждаются в контроле содержания в сыворотке крови так называемых индикаторных ферментов (ACT АЛТ\ ЛДГ) и в проведении радиосцинтиграфии, УЗИ, УЗ-допплерографии, рентгеноконтрастной томографии (РКТ). Эти исследования выполняются в динамике.
Умеренное повышение уровня ферментов печени (ACT, АЛТ в 2,5 раза, ЛДГ в 6—10 раз) отмечается в течение ближайшего послеоперационного периода у подавляющего большинства пострадавших с травмой печени и свидетельствует о наличии цитолиза гепатоцитов; по данным радиосцинтиграфии в эти сроки наблюдаются неравномерность распределения радиофармпрепарата в сегментах печени и резкое снижение его накопления в зоне травмы. Обычно к концу 2-й недели показатели ферментативной активности и радиосцинтиграфии имеют тенденцию к нормализации.
Продолжительная и высокая ферментемия, стойкое очаговое нарушение накопления радиофармпрепарата свидетельствуют о выраженном цитолитическом процессе, деструкции ткани. В таких случаях обнаружение клинических признаков интоксикации (общая слабость, бледность и желтушность кожи и склер, тахикардия, субфебрилитет, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), отсутствие кровотока поданным УЗ-допплерографии и появление по результатам УЗИ неоднородности печеночной паренхимы диктуют необходимость дренирования этих он под контролем УЗ-наведения или путем лапаротомии.
Рентгеновскую компьютерную томографию в послеоперационном периоде проводят с целью определения величины и характера изменений печени, уточнения локализации очаговых изменений, установления связи с желчными структурами, оценки состояния селезенки и других органов, а также для выявления свободной жидкости в брюшной полости.
Успех послеоперационного течения пострадавших с травмой двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы в значительной мере зависит от ранней диагностики несостоятельности швов, часто возникающей при этом виде повреждений.
Наружный панкреатический свищ развивается, по данным J.H. Patton и соавт. (1977), у 15 % пострадавших с травмой поджелудочной железы.
Свищ поджелудочной железы обычно не приводит к тяжелым последствиям и в большинстве наблюдений самостоятельно закрывается, особенно при применении соматостатина (октреотида). Дуоденальные свищи протекают гораздо тяжелее и без хорошо налаженного парентерального и энтерального питания быстро приводят больного к истощению и гибели.
Для того чтобы убедиться в адекватном дренировании зоны несостоятельности, необходимо периодически выполнять фистулографию путем заполнения хода свища через дренажную трубку водорастворимым контрастным веществом. Контрастный раствор необходимо вводить осторожно под контролем рентгеновского экрана и с минимальным давлением, чтобы не вызвать повреждения клеток поджелудочной железы и вспышки панкреатита.
Абсцессы поджелудочной железы у пострадавших с сочетанной травмой возникают под влиянием грамотрицательной микрофлоры и в 65 % случаев являются следствием сопутствующих повреждений полых органов. Эти абсцессы подлежат простому дренированию под УЗ-наведением, однако в 35 % случаев абсцессы развиваются вследствие некроза ткани поджелудочной железы и требуют хирургического лечения. В таких случаях методом выбора является забрюшинный доступ с резекцией XII ребра [Patton J.H. et al, 1997].