Травмы и химические ожоги толстой кишки. Кишечное кровотечение и инвагинация кишечника
Травмы толстой кишки чаще возникают при ранении или травме брюшной полости, ранениях промежности и т. д.
Специфическим видом травм кишки являются манипуляции при взятии материала для бактериологического посева, проведении очистительных клизм, измерении ректальной температуры, введении лекарственных веществ, в частности при контрастной бариевой клизме.
При эндоскопическом исследовании спустя короткое время после травмы можно видеть кровоизлияние, продольный дефект слизистой оболочки, прикрытый сгустками крови. Спустя 3-4 дня после травмы дефект обычно бывает прикрыт фибринными или гнойными наложениями, а через 10-14 дней перестает дифференцироваться.
Химические ожоги толстой кишки крайне редки, они возникают в результате ошибочного введения в клизме нашатыря, соляной кислоты, 96 % спирта и т. д.
Эти ожоги протекают с тяжелыми клиническими проявлениями, перитонитом и т. д. Эндоскопические исследования производятся обычно в фазе репарации и рубцевания для установления границ поражения, степени сужения просвета кишки, наличия внутренних свищей.
Кишечное кровотечение и инвагинация кишечника
Одним из показаний к экстренному выполнению колоноскопического исследования служит кишечное кровотечение, наиболее частой причиной которого являются полипы толстой кишки. Если кровотечение не останавливается консервативными мерами, предпринимается экстренная колоноскопия, при которой, как правило, удается увидеть источник кровотечения и принять меры по остановке его (см. раздел «Оперативная эндоскопия»).
Больной С, 1 года 8 мес, был оперирован по поводу паховой грыжи справа. На 3-й сутки после оперативного вмешательства отмечено кишечное кровотечение. Экстренная колоноскопия позволила установить обширный некроз купола слепой кишки, очевидно вследствие ущемления органа. При повторном оперативном вмешательстве диагноз подтвердился. Произведена резекция купола слепой кишки.
Показанием для проведения экстренной эндоскопии нередко является непроходимость кишечника, наиболее частой причиной которой у детей бывает инвагинация.
Летальность при этом заболевании имеет тенденцию к снижению, однако, по данным отдельных авторов [Ставская Е. А., Сагаков В. К., 1978], достигает 22 %. В связи с этим понятен неослабевающий интерес к проблеме лечения илеоцекальных инвагинаций и прежде всего к проблеме выбора оптимального для каждого больного способа лечения - консервативного или оперативного, каждый из которых имеет преимущества и недостатки.
Консервативный метод используется при лечении детей ввиду редкости анатомических причин инвагинации, однако применять его целесообразно только при отсутствии ущемления или умеренном ущемлении внедрившейся кишки. В этих случаях быстро, без каких-либо последствий наступает выздоровление и значительно сокращаются сроки пребывания детей в стационаре. При значительном ущемлении этот метод лечения неэффективен, а в случаях гангрены инвагината может возникнуть осложнение - разрыв кишки.
Оперативный метод лечения в отличие от консервативного может быть применен во всех случаях независимо от изменений в инвагинате. Однако поскольку этому методу лечения свойственны осложнения, лучше проводить бескровную дезинвагинацию в тех случаях, когда она может быть осуществлена.
X. И. Фельдман (1960) возражает против консервативного лечения, потому что, по его мнению, у значительного процента больных после бескровного лечения приходится прибегать к оперативному вмешательству вследствие неуверенности в наступившей де-зинвагинации и остается неясным состояние, в котором находится расправленный отрезок кишечника.
М. И. Головкина и Ю. К. Храмов (1976) также считают оперативное лечение методом выбора при инвагинации кишечника у детей различного возраста и отмечают неуклонное снижение послеоперационной летальности. По их данным, в 1962-1966 гг. она составила 11,7 %, а в 1967 - 1971 гг. - 4,2 %, а в 1972-1975 гг. - 2,7 %.
Однако Н. В. Kellog и А. Н. Bill (1961), признавая несомненные успехи хирургического метода лечения инвагинации, все же отмечают, что летальность при нем остается достаточно высокой. Кроме того, по их мнению, важное значение имеет общая стоимость всех расходов при хирургическом лечении и сроки госпитализации, которые почти в 5 раз больше, чем при консервативном лечении.
Один из пропагандистов консервативного метода лечения в США М. М. Ravitch (1959) также подчеркивает, что в настоящее время аргумент в пользу консервативного лечения должен быть основан не только на статистике смертности. Консервативное лечение предпочтительно потому, что 75 % детей избегнут анестезии и операционной травмы со всеми возможными осложнениями. Расправление клизмой менее травматично, чем оперативное, нередко наносящее травму, в результате которой становится необходимой резекция.
При оперативном лечении наблюдаются случаи резекции жизнеспособной кишки и в то же время случаи оставления в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Оперативное лечение, как отмечает М. М. Ravitch, более опасно также из-за возможности образования спаек в брюшной полости с последующим развитием спаечной кишечной непроходимости.
В. М. Портной (1962), А. Г. Пугачев (1964), В. Ф. Горяинов и соавт. (1978), изучившие отдаленные результаты оперативного лечения инвагинации у детей, обратили внимание на то, что 6,6-15,4 % детей подвергались повторным операциям по поводу спаечной кишечной непроходимости и около 10 % страдают периодическими приступами схваткообразных болей в животе с задержкой стула и газов, вероятно, в связи со спаечной болезнью [Портной В. М., 1962].
В то же время большинство авторов, применяющих консервативное лечение, не отметили каких-либо осложнений после успешной бескровной дезинвагинации [Пугачев А. Г 1960; Портной В. М. 1964; Рошаль Л. М., 1964, 1970].
