Больная Э., 6 лет, доставлена скорой помощью. Во время полета в самолете возникла неукротимая рвота, сопровождавшаяся активным кровотечением. Заболевание развилось остро. При эзофагогастродуоденоскопии на слизистой оболочке в области кардио-эзофагального перехода с переходом на кардиальный отдел желудка найдены множественные разрывы слизистой оболочки различной протяженности с выраженным воспалительным компонентом вокруг дефектов с области кардии. Протяженность «трещин» от 2 до 3,5 см. В момент осмотра из дефектов слизистой оболочки активно выделялась алая кровь. Заключение: синдром Меллори-Вейса. Кровотечение. Мероприятия по остановке кровотечения через эндоскоп (промывание эпсилон-аминокапроновой кислотой и перекисью водорода) были безуспешны. Нанесение пленкообразующих препаратов на слизистую оболочку пищевода противопоказано, ибо наличие инородного тела в пищеводе (пленка лифузоля) усиливает рвоту и приводит к выбрасыванию пленки. Кровотечение остановлено с помощью зонда Блекмора.
При эндоскопическом обследовании видны продольные или звездчатой формы разрывы слизистой оболочки. Длина их может достигать нескольких сантиметров, толщина - 3-5 мм. Эти разрывы эндоскопически легко распознаются. В острой стадии на них видны кровяные сгустки и в зависимости от характера кровотечения выявляется подтекание крови в виде капель или профузное кровотечение.
При осмотре спустя 1-2 дня место разрыва покрыто фибринными наложениями, а спустя 10-14 дней этот дефект может полностью эпителизироваться.
При синдроме Меллори-Вейса наиболее достоверным методом диагностики является эндоскопический, так как даже ангиография может только локализовать источник кровотечения, но не позволяет установить его причину.
Химические ожоги желудка всегда менее выражены, чем в пищеводе, и в острой стадии, особенно если имеет место воспалительный стеноз пищевода, обычно не диагностируются, если нет деструкции всей стенки желудка и перитонита. Изменения желудка такие же, как и пищевода, более выражены на малой кривизне и в антральном отделе. В стадии рубцевания могут иметь место стенозы и деформации желудка, поэтому в таких случаях целесообразнее проводить рентгеноэндоскопическое исследование. В фазе рубцевания слизистая оболочка атрофична, неровна, как бы натянута на подлежащие слои и повторяет их рельеф. Могут наблюдаться псевдополипы в виде перемычек и мостиков, образованные слизистой оболочкой нормального вида. Нередко при эндоскопии выявляются различной величины и формы эрозии. Слизистая оболочка вокруг них воспалительно изменена.
Гастро- и дуоденоскопия относятся к разряду сложных инструментальных исследований, чреваты развитием тяжелых осложнений. До появления фиброоптических эндоскопов наибольшую опасность представляла перфорация пищевода, через который осуществляется проведение аппаратов при исследовании желудка. Несмотря на технические преимущества современных фиброскопов, возможность травматических повреждений при гастро- и дуоденоскопии не исключена. Перфорация пищевода и желудка остается опасным осложнением фиброгастроскопии. По данным К. Ariga (1966), она наблюдается в 0,03 % исследований.
Перфорации органов при гастродуоденоскопии у детей не описаны, что обусловлено использованием современных достаточно эластичных и атравматичных педиатрических моделей фиброскопов. Тем не менее эндоскопист должен быть осведомлен о таких осложнениях и обязан вовремя распознать их.
Самым уязвимым местом пищевода является нижний сжиматель глотки. Насильственное проведение фиброскопа, когда подвижный конец его упирается в заднюю стенку глотки или попадает в бокой грушевидный синус, может привести к перфорации верхнешейного отдела пищевода. Этому способствуют неправильное положение головы больного, беспокойное его поведение или повышенный гортанно-глоточный рефлекс. Перфорация пищевода быстро приводит к развитию гнойного медиастинита с неблагоприятным исходом, поэтому чрезвычайно важно своевременно распознать это осложнение. Ранними признаками травматического повреждения пищевода являются загрудин-ные боли и подкожная эмфизема. До появления подкожной крепитации небольшие порции воздуха можно легко обнаружить при рентгенологическом исследовании.
Перфорация желудка встречается значительно реже. Наиболее характерным признаком прободения желудка является невозможность раздуть желудок. В зависимости от величины и локализации разрыва, сроков его распознавания развиваются и другие клинические симптомы осложнения: боли в животе, пневмоперитонеум, позднее - локализованный абсцесс или перитонит.
Наиболее часто наблюдаются поверхностные внутрислизистые гематомы, образующиеся вследствие скольжения фиброскопа по воспаленной слизистой оболочке. Более обширные подслизистые гематомы или надрывы слизистой оболочки могут образоваться при насильственном продвижении аппарата.
Одним из определяющих факторов, ведущих к осложнениям, является опыт эндоскописта, его умение оценить анатомические особенности больного и использовать технику. Об этом убедительно свидетельствуют данные авторов, указывающих на отсутствие осложнений при большом числе фиброэндоскопий [Савельев В. М. и др., 1977; Demling L. et al., 1975].
Избежать травматических повреждений органов можно, если строго соблюдать основные правила техники эндоскопии:
1. Перемещать аппарат только при постоянном визуальном контроле.
2. Избегать насильственного продвижения эндоскопа.
3. Продвигать аппарат после предварительной умеренной инсуффляции воздуха.
Своеобразным осложнением, которое встречается только в детском возрасте, является компрессия трахеи. Это осложнение возникает вследствие использования эндоскопов большого калибра при исследовании детей младшей возрастной группы. Механическое сдавление прилежащей к пищеводу трахеи опасно нарушением внешнего дыхания [Burdelski M., 1978]. Профилактикой такого осложнения является правильный, соответственно возрасту ребенка подбор калибра аппарата. При необходимости использовать аппараты специального назначения, имеющие калибр более 10 мм, следует применять интубационный наркоз, обеспечивающий в этих условиях адекватную вентиляцию.
Нарушение основного правила техники эндоскопии - постоянного визуального контроля за продвижением аппарата - может стать причиной и такого серьезного осложнения, как ретроградное проникновение фиброскопа из желудка в пищевод [Wiendle H. J., 1969]. Мы не встретили в литературе описания подобного осложнения у детей. Однако вероятность его в детской практике не исключена, поскольку осматриваемая полость желудка невелика по сравнению с длиной используемых аппаратов. При слепом продвижении фиброскопа в желудок дистальный конец его, упираясь в стенку, может завернуться, и при дальнейшем бесконтрольном продвижении эндоскопа вклинивается в пищевод, образуя петлю. Попытка дальнейшего продвижения аппарата становится невозможной. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. В редких случаях удается ликвидировать это осложнение бескровным путем под контролем рентгеновского экрана или может возникнуть необходимость лапаротомии [Meyers N. A. et al., 1975].
