Пульмонэктомии при кавернах легкого. Эффективность комбинированной кавернотомии
Общими показаниями для открытого лечения каверн у всех больных туберкулезом легких являлось наличие больших и гигантских каверн, не поддающихся антибактериальной терапии, которым по тем или иным объективным признакам не показана более «радикальная» операция — резекция пораженного отдела легкого. У всех больных подлежащая вскрытию каверна являлась, по нашему мнению, основным источником интоксикации и основной причиной прогрессирования туберкулезного процесса. Эти общие показания являлись основными для разработки вариантов комбинированной кавернотомии согласно индивидуальным особенностям каждого больного и патологическим изменениям в легких.
Расширение показаний к пульмонэктомии, в том числе и при деструкции в оставшемся легком, выдвигает перед хирургами новую проблему— оказание действенной помощи больным с большими и гигантскими кавернами в единственном легком. Возможности антибактериальной терапии у этой группы больных крайне ограничены, торакопластика не показана из-за низких функциональных резервов легочно-сердечной системы, резекция легкого—вследствии необходимости удаления большей части функционирующей легочной паренхимы. Мышечная пластика вскрытой и оздоровленной каверны, несмотря на абациллярность, не всегда приводит к положительным результатам из-за выраженных дистрофических изменений легочной ткани.
В нашей клинике разработан метод первичного шва каверны без использования мышц грудной стенки (Л. К. Богуш, Я. В. Какителашвили) у больных с большими и гигантскими кавернами в единственном легком. Применение такой методики у 3 больных оказалось наиболее приемлемым, о чем свидетельствует полный клинический эффект в сроки наблюдения от года до 8 лет.
При сравнительном анализе течения послеоперационного периода комбинированной кавернотомии и классического варианта операции оказалось, что частота осложнений была почти одинаковой, как по характеру, так и по количеству.
Это можно объяснить не только тем, что сейчас оперируются более тяжелые больные, с осложнениями после предшествовавших резекций и т. д., но, что для нас сейчас особенно важно, оперируются больные с полной неустойчивостью или непереносимостью антибактериальных препаратов, т. е. больные с неэффективным, недостаточным антибактериальным прикрытием, у которых исчерпаны все возможности химиотерапии.
Ближайшая эффективность модификаций кавернотомии составляет, по нашим данным, 80,4% случаев. В сроки наблюдения от года до 17 лет полный клинический эффект сохраняется у 75,6% случаев, основными причинами летальных исходов являются прогрессирование специфического процесса, нарастающая легочно-сердечная недостаточность.
Таким образом, изучение различных вариантов кавернотомии убедительно показывает, что эти операции не потеряли своего значения и в период широкого применения резекционных вмешательств и появления новых антибактериальных препаратов. Совершенствование хирургической техники, внедрение в практику современных способов анестезиологии и реониматологии обеспечивают условия для одномоментного пластического вмешательства при больших и гигантских кавернах в легких. При рациональных показаниях и технически правильном выполнении операции ближайший положительный (80,4%) результат ее применения сохраняется в течение многих лет и дает право говорить о полном клиническом излечении.
Модификации кавернотомии в комплексе с антибактериальной и общеукрепляющей терапией играют существенную, по нашему мнению, роль в ликвидации тяжелых кавернозных форм легочного туберкулеза. Опыт нашей клиники дает право считать, что дальнейшие поиски усовершенствования метода открытого лечения каверн в легком вполне оправданы и перспективны.
