Комбинированная кавернотомия. Показания к кавернотомии
Комбинированная кавернотомия с перевязкой бронха нами была применена у 18 больных с большими и гигантскими кавернами. Ближайший клинический эффект составил 77,8%, а в сроки наблюдения от года до 17 лет полный клинический эффект сохраняется у 68,7 % больных.
До сих пор остается нерешенным вопрос о значении фазы и характера процесса при выборе хирургического вмешательства, особенно при кавернотомии. Многие больные тяжелым туберкулезом в фазе вспышки фактически находятся в безвыходном положении. Легочные кровотечения и кровохарканья, часто сопровождающие вспышку процесса, еще более осложняют данную ситуацию. Кавернотомия в этих случаях создает условия для подробного осмотра стенок каверны во время операции. На дне широко вскрытой каверны удается обнаружить и перевязать кровоточащий сосуд, что сразу приводит к ликвидации этого грозного осложнения и, одновременно, произвести мышечную пластику с перевязкой дренирующего каверну бронха. Эта модификация комбинированной кавернотомии, как показали наши наблюдения, оказалась более обнадеживающей при прогрессирующем течении специфического процесса, когда резекционные вмешательства были противопоказаны или невыполнимы.
Вместе с тем, стабильный характер туберкулеза остается желательным условием успеха различных вариантов кавернотомии. Мы провели клинико-морфологическое исследование у 41 больного фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Гистологическое изучение резецированных во время операции стенок каверны позволило установить морфологические признаки различного течения туберкулеза: стационарного (19 чел.), прогрессирования (16 чел.), хронического течения с признаками начинающегося заживления (16 чел.). При клинико-рентгенологическом же исследовании признаки прогрессирования процесса были обнаружены только у 18 чел.
Кроме того, у 1/4 обследованных имелись морфологические признаки аллергизации организма, которые обнаруживались у части -больных с признаками начинающегося заживления. Обычно у них одновременно наблюдалась непереносимость к антибактериальным препаратам, затрудняющая проведение полноценной терапии. У больных с аллергизацией организма и непереносимостью химиопрепаратов в послеоперационном периоде чаще наблюдались различные осложнения.
Это установленное положение указывает на необходимость добиваться стабилизации процесса в предоперационном периоде. Наша методика — иссечение стенки каверны при операции и ее гистологическое исследование — позволяет быстро и объективно установить фазу процесса и, таким образом, лечащий врач более объективно может проводить терапию послеоперационного периода.
Таким образом, наибольшая эффективность при модификациях кавернотомии была достигнута у больных, оперированных в фазе стабилизации процесса или с признаками начинающегося заживления. Кавернотомии, выполненные у больных с прогрессирующим течением фиброзно-кавернозно-го туберкулеза легких, сопровождались частыми послеоперационными осложнениями.
Одним из поводов в отказе от хирургического вмешательства при фиброзно-кавернозном туберкулезе является двусторонняя тотальная диссеминация процесса с выраженной дыхательной недостаточностью. Лечение терапевтическими методами в этих случаях, как правило, мало эффективно, а у значительной части из них бесперспективно и больные, по сути дела, инкурабильны. Наиболее эффективным способом у этой тяжелой группы больных является комплексное лечение, разработанное в последнее время в клинике академика Л. К. Богуша. Суть этой методики заключается в сочетании наряду с общей и внутривенной химиотерапией, что особенно важно, с местным лечением каверны путем дренирования с активной аспирацией и введением концентрированных растворов антибиотиков в каверну.
Такая тактика позволяет в большинстве случаев стабилизировать туберкулезный процесс и подготовить к операции практически инкурабильных больных. Сроки предоперационной подготовки больных строго индивидуализировались и колебались от 2—3 месяцев до 6 месяцев.