Специфические осложнения при гипертензии в малом круге. Летальность при гипертензии в малом круге
Склонность к гиперкоагуляции (незначительное увеличение уровня фибриногена при снижении фибринолитической активности крови) мы отметили у 8 больных, причем лишь у 2 из них отмечалась гипертензии в легочной артерии. Внутримышечное введение гепарина до 30 тыс. ед. в сутки довольно быстро приводило к динамическому равновесию (на 5—б сутки).
В то же время, значительное увеличение уровня фибриногена (до 1800 мг%), появление фибриногена «Б» при резком угнетении фибринолитической активности (до 0), то-есть, истинное развитие гиперкоагуляции, мы наблюдали исключительно у больных с гипертензией в легочной артерии, причем у 10 из 18 она достигала 30 мм Hg и выше.
Как правило, появление гиперкоагуляции соответствовало 3—4 суткам течения послеоперационного периода, а восстановление нормальных соотношений под влиянием антикоагулянтной терапии наступало к 13—15 суткам, хотя в ряде случаев этот период удлинялся до 28 суток.
Осложнения, имеющие специфический характер, связанный с основным заболеванием и операцией, не зависят от наличия гипертензии (одинаково часто встречаются при нормотонии и гипертензии, соответственно 7 и 8). В то же время нарушение бронхиальной проходимости с вызываемой ею легочной гипертензией; прогрессирование туберкулезного процесса и неспецифические пневмонии с вызываемым ими дополнительным выключением функционирующей легочной ткани; бронхиальный свищ с его неблагоприятным влиянием на функцию дыхания; эмпиема с ее выраженной интоксикацией оказывают отрицательное влияние на сердечную деятельность. Эти осложнения влекут за собой повышение нагрузки на уже измененную мышцу правого желудочка и могут способствовать развитию декомпенсации хронического легочного сердца. Вот почему профилактика подобных осложнений является первоочередной задачей при операциях на легких у больных с гипертензией малого круга кровообращения.
Анализ причин послеоперационной летальности показал, что гибель больных не всегда связана с наличием у них легочной гипертензии. Так, у 9 из 11 умерших основной причиной летального исхода послужили осложнения, обусловленные тяжестью основного заболевания (прогрессирование специфического процесса, развитие эмпиемы с бронхиальным свищом и пневмонии у 6 больных), его осложнениями со стороны внутренних органов (почечная и печеночная недостаточность у 2 больных), а также сопутствующими заболеваниями (инфаркт миокарда на почве атеросклеротического коронаро-кардиосклероза у 1 больного). Только у 2 больных причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность в результате тромбоэмболии легочной артерии, что можно связать с наличием повышенного давления в легочной артерии, выявленного у них в предоперационном периоде.
Анализ проведенных 46 операций у обследованных больных показал, что наличие компенсированного легочного сердца не препятствует выполнению у них обширных травматичных вмешательств.
Однако, при этом необходимо учитывать ряд существенных моментов. Так, послеоперационный период у больных с легочной гипертензией протекает на фоне той или иной степени обострения легочно-сердечной недостаточности, поэтому у них необходимо раннее применение сердечных средств, лекарственных препаратов направленных на нормализацию гемодинамики малого круга кровообращения, улучшающих сократительную способность миокарда, что является необходимым при выполнении хирургических вмешательств у больных с легочным сердцем.
Сдвиги со стороны свертывающей системы крови в сторону выраженной гипер'коагуляции, наблюдавшиеся у 18 больных с легочной гипертензией, и связанная с этим на фоне сердечной недостаточности склонность к тромбообразованию диктуют необходимость динамического коагулографического контроля и применения антикоагулянтной терапии в ранние сроки после вмешательства.
Соблюдение этих условий позволило нам в 75,9% случаев у больных с выявленной легочной гипертензией выполнить обширные травматичные вмешательства с благополучным исходом.
Основными причинами послеоперационной летальности были инфаркт миокарда, кровотечения различной этиологии, почечная и печеночная недостаточность, которые связаны с тяжестью основного процесса и его осложнений или сопутствующими заболеваниями, тогда как наличие легочной гипертензии явилось первопричиной летальных исходов лишь в 18% случаев. Это несомненно является основанием для расширения возможности хирургической помощи этому особому контингенту больных распространенным деструктивным туберкулезом легких.
