Гемокоагуляция при операциях по поводу туберкулеза. Влияние туберкулеза на свертываемость крови
Развитие фтизиохирургии за последние годы значительно расширило возможности лечения больных туберкулезом легких (Л. К. Богуш) и в свою очередь выдвинуло ряд актуальных проблем, среди которых изучение гемокоагуляции занимает важное место. Тромбозы и геморрагии, встречающиеся при хирургическом лечении туберкулеза легких, подчеркивают необходимость изучения патогенеза указанных осложнений.
Здесь следует сказать, что проблема гемостаза примени-тельна к больным туберкулезом легких в процессе их хирургического лечения, имеет ряд особенностей. Так при туберкулезе возникают глубокие изменения в структуре легкого, печени и других органах, принимающих участие в выработке и регуляции факторов свертывания; операция на легких, богатых тромбопластическими веществами и активаторами фибринолиза, так же может вызвать значительные изменения в системе гемостаза (Жук Н. С, 1966; Кравчик Г. Л., 1966; Кантер Л. Ф„ 1967; Радкевич Р. А., 1971, 1973; Сейтжаноз Г., 1968; Лама А. Е., 1971).
Учитывая практическую важность этого вопроса, мы сочли целесообразным для своевременного выявления тромбоэмболических и геморрагических диатезов изучить состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови у больных туберкулезом легких до операции, в ходе операции и в послеоперационном периоде. Для изучения состояния гемокоагуляции использовались ТЭГ и коагулограмма, куда вошли: определение времени свертывания цельной крови, времени рекальцификации, толерантности плазмы к гепарину (ТПГ), концентрация факторов протромбинового комплекса по Квику-Кудряшову (КПК), уровень фибриногена (Ф) и фибринолитической активности (Ф. А), время лизиса сгустка из эуглобулинов плазмы, наличие фибриногена Б, концентрация гепарина, (Г) и тромбиновое время.
До операции показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови были изучены у 108 больных туберкулезом легких, находившихся на лечении в хирургической клинике института. Среди обследованных было 78 мужчин и 30 женщин, преимущественно в возрасте от 20 до 50 лет и только трое были старше 50 и двое моложе 20. По форме туберкулеза больные распределились следующим образом: фиброзно-кавернозный туберкулез—35, туберкулезная эмпиема—12, кавернозный туберкулез—10, туберкулома—19, больные с хроническими бронхиальными свищами после резекции—25, инфильтративный туберкулез с распадом—3. Четверо были оперированы по поводу стеноза главного бронха с ателектазом при наличии очагового туберкулеза в фазе уплотнения.
Клинико-рентгенологические данные и патогистологические исследования резекционного материала позволили нам из 35 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом выделить 20 со стабилизацией процесса и 15 с прогрессированием.
Детальное изучение показателей свертывания до операции свидетельствовало о том, что степень изменений в системе гемостаза зависит от фазы и формы туберкулезного процесса.
Так, в фазе обострения фибриозно-кавернозного туберкулеза имеется четкая наклонность к снижению свертывающей способности крови, на что указывали не только показатели коагулограммы, но и тромбоэластограммы. Наряду с достоверным снижением концентрации факторов протромбинового комплекса и удлинением времени рекальцификации, говорящих о нарушении 1 и 2 фазы свертывания, было обнаружено удлинение интервалов «R» и «К» тромбоэластограммы. Такое гипокоагуляционное состояние крови должно учитываться при подготовке больных с операции, поскольку эти изменения могут регулироваться применением гемотрансфузий, переливанием плазмы, дачей витамина «К».
В фазе стабилизации преобладают гиперкоагуляционные тенденции, но высокий уровень фибринолитической активности сдерживает их, создавая состояние динамического равновесия.
Форма процесса в меньшей степени влияет на факторы гемокоагуляции, однако, можно отметить, что наиболее глубокие изменения с наличием сочетанного нарушения многих факторов были у больных с хроническим фибриозно-кавернозным процессом, а наименьшие отклонения от нормы у больных туберкуломой без распада.