Стремясь к рациональному определению показаний к изученным современным корригирующим методам (ограниченная верхне-задняя торакопластика, оперативное перемещение диафрагмы и пневмоперитонеум) с учетом выявленной реальной клинической значимости каждого из них, мы провели анализ их применения при резекции легких у 369 больных распространенными формами туберкулеза в зависимости от исходных протяженности специфического процесса и функциональных нарушений, характера и объема оперативного вмешательства, а также степени операционного риска и полученных непосредственных и отдаленных клинических результатов.
Анализ клинических наблюдений показал, что характер и объем выполненных оперативных вмешательств находится в прямой зависимости как от степени распространенности туберкулезного процесса, так и от выраженности функциональных расстройств. Зависимыми от объема резекции легких оказались и использованные способы коррекции объема грудной полости.
Мы выделили три категории больных распространенными туберкулезными поражениями легких.
I категория — средней тяжести хронический туберкулез ограниченного распространения. К этой категории мы отнесли больных хроническими деструктивными и казеозными формами туберкулеза легких, у которых специфический процесс сопровождался небольшими фиброзными изменениями и очаговой диссеминацией, не выходящей за пределы одной доли легкого по рентгенологической характеристике.
Давность заболевания у этих больных обычно не превышала 2—3 лет, специфический процесс, как правило, был относительно стабильный, показатели функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем близки к нормальным.
Таким больным показана резекция легких в объеме не более одной доли. Для коррекции размеров гемиторакса у них может быть использован пневмоперитонеум, ограниченная (2—3 ребра) верхне-задняя торакопластика или оперативное перемещение диафрагмы.
Хирургические вмешательства у больных этой категории дают достаточно высокую клиническую эффективность, которая в наших наблюдениях составила 95,4% при летальности в 0,9%, что свидетельствует о минимальном операционном риске.
II категория —(выраженной тяжести хронический туберкулез значительного распространения. Эта категория включает больных хроническими кавернозными -и казеозными формами туберкулеза легких (нередко гематогенно-диссеминированного генеза), имеющих выраженные фиброзные изменения в зоне основного специфического поражения и очаговое обсеменение, выходящее за пределы одной доли легкого. Каверны, как правило, с толстыми фиброзными стенками, часто деформированные. Процесс иногда двусторонний деструктивный, но почти всегда при нем наблюдаются бронхогенные метастазы двусторонней локализации.
Давность заболевания обычно превышает 4—5 лет. В анамнезе нередко есть указания на применявшиеся ранее неэффективные коллапсотерапевтические и хирургические методы лечения. У больных этой категории часто определяется лекарственная резистентность мико'бактерий туберкулеза или (и) непереносимость туберкулостатических препаратов. В большей части эти больные имеют сопутствующие специфические и неспецифические поражения бронхов. У них обычно наблюдается I—II степени дыхательная и леточно-сердечная недостаточность, нередко обнаруживаются признаки амилоидоза паренхиматозных органов.
В связи с значительной распространенностью туберкулезного процесса, таким больным обычно производится лобэктомия, билобэктомия, комбинированная (или полисегментарная), иногда двусторонняя резекция легких. Резекции легких у больных этой категории всегда должны сопровождаться одновременными корригирующими мероприятиями, преимущественно в виде ограниченной (3—4 ребра) верхне-задней торакопластики или оперативного перемещения диафрагмы. Пнев-мопаритонеум в этих случаях служит лишь вспомогательной мерой, однако может быть применен и в качестве самостоятельного корригирующего пособия при невозможности одновременного выполнения корригирующих операций постоянного воздействия.
У части больных этой категории могут быть определены показания к пульмонэктомии, экстраплевральной торакопластике или кавернотомии. Выбор операции решают функциональные характеристики жизненно важных органов и систем больного.
Риск оперативных вмешательств у больных этой наиболее многочисленной группы больных туберкулезом относительный. Клиническая эффективность резекций легких при одновременном выполнении корригирующих вмешательств в наших наблюдениях составила 92,9%, летальность—3,1%.
С точки зрения операционного риска к этой категории мы относим и больных с относительно ограниченным туберкулезным процессом в легких, но имеющих выраженные сопутствующие заболевания в виде, например, некомпенсированного сахарного диабета, пороков сердца и др., хотя объем резекции легких и характер корригирующих вмешательств у них аналогичен таковым у больных I категории.