Причины легочного кровотечения. Объем операции при легочном кровотечении
Из 14 больных, у которых причиной кровотечения был легочный туберкулез, скончались в ближайшие дни двое, оба от аспирационной пневмонии в оставленных отделах легких на стороне операции и в противоположном легком. Из 22, оперированных по поводу хронических легочных нагноений, умерло 6 человек. Один больной, доставленный санитарным самолетом, был взят в операционную прямо «с колес». Он скончался в момент торакотомии от тотальной геморрагии в дыхательные пути и плевральную полость. У него имела место гангрена легкого с полным разрушением паренхимы. Двое больных умерли в первые сутки после операции (правосторонней пульмонэктомии) от легочно-сердечной недостаточности.
Двое больных (одна после резекции шестого сегмента справа, другой после верхней лобэктомии справа) погибли в течение 2— 3 месяцев от прогрессирования процесса на стороне операции с развитием бронхоплеврального свища. Обоим была произведена повторная резекция по типу пульмонэктомии, затем торакотамия, атипичная торакопластика. Причиной смерти были в одном случае амилоидоз паренхиматозных органов, в другом — абсцедирование в единственном левом легком. Шестой больной после левосторонней плеврэктомии с верхней лобэктомией, у которого нагноилась остаточная полость, и в нее в последующем открылся бронхиальный свищ, умер спустя четыре месяца при незавершенной торакопластике от аррозивного кровотечения из подключичной артерии.
Анализ летальных случаев позволяет сделать два-, может быть и тривиальных, но немаловажных заключения:
1. Резекция легкого не должна быть «операцией отчаяния». При обильном кровотечении хирургическое пособие следует производить на ранних сроках, пока больной не истощен и не обескровлен. У больных туберкулезом в пользу подобной тактики говорит и реальная возможность развития аспирационной пневмонии при выжидании, которая значительно повышает операционный риск. (Попутно хочется заметить, что при злокачественных формах хронической пневмонии правильная врачебная тактика, предусматривающая раннее хирургическое лечение, является лучшей профилактикой кровотечений и других осложнений, опасных для жизни).
2. Слишком малый объем резекции три хронической пневмонии с распадом и расплавлением легочной ткани является ошибкой. Все сомнения должны разрешаться в сторону расширения объема резекции вплоть до пульмонэктомии.
У большинства больных к началу кровотечения есть некоторые или полные данные, позволяющие судить о стороне поражения. В необходимых случаях мы считаем возможным и бронхологическое исследование, по аналогии с рентгеноскопией желудка и гастроскопией на высоте кровотечения.
Учитывая реальную возможность профузного интрабронхиального кровотечения на любом этапе операции, предпочтительна интубация двухпросветной трубкой, чтобы обеспечить вентиляцию здорового легкого и аспирацию из пораженного. Выходом из положения может оказаться использование тройника, через который производят аспирацию крови, не прекращая дыхания.
Наши наблюдения позволяют рекомендовать наложение жгута на корень легкого в начале вмешательства по поводу кровотечения.
Срочные операции на высоте кровотечения возможны лишь при наличии достаточного количества донорской крови. Значительным подспорьем в подобных ситуациях может явиться гемодилюция непосредственно перед операцией.
Ранняя операция, рациональное обезболивание и гемодилюция позволяют значительно уменьшить риск хирургического лечения легочных кровотечений.
