Показания к отсроченным операциям и частота отсроченных операций при сочетанной травме.
Отсроченные операции у пострадавших с сочетанной травмой проведены 11 больным. Показанием к оперативному вмешательству у них являлось нарастание объема внутриорганных гематом с угрозой ее прорыва в брюшную полость.
Больной Е., 24 лет, поступил в НИИСП им. Н.В. Склифосовского 21 февраля в 21.30 в состоянии алкогольного опьянения через 30 мин после получения травмы (сбит автомобилем). Состояние при поступлении средней тяжести (15 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП; прогнозируемая летальность до 3 % вероятность развития осложнении до 25 %) В сознании, возбужден. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 76 в 1 мин, ЧД 18 в 1 мин. Живот правильной формы, участвуете акте дыхания, при лальпаиии мягкий, болезненный в левом подреберье. Перитонеальная симптоматика отсутствует. Уровень гемоглобина 142 г/л, гематокрит 45 %. Диагностированы ушиб головного мозга средней степени тяжести, перелом шиловидного отростка левой локтевой кости, множественные ушибы тела. При УЗИ органов брюшной полости, выполненном при поступлении, свободной жидкости не обнаружено. Размер селезенки 9,8 х 5,0 см, контуры ее ровные, паренхима неоднородна за счет образовании округлой формы с гипоэхогенным центром и гиперэчогенным ободком диаметром 12—15 мм. Состояние пострадавшего оставалось стабильным. Боль в животе не нарастала. Назначена консервативная терапия.
При повторном УЗИ через 2 ч свободной жидкости в брюшной полости не выявлено Селезенка увеличилась до 10,4 х 6,3 см. Отмечена неоднородность ее паренхимы в центральном отделе, где определялось неправильной формы гипоэхогенное образование 8,0 х 3,6 см. При ультразвуковой допплерографии кровотока в данном образовании не обнаружено УЗИ, проведенное через 12 ч свидетельствовало от увеличении селезенки до 11,0х6,9 см и гипоэхогенном образовании в ней до 8,5 х 4,1 см. В связи с нарастанием внутриселезеночной гематомы с угрозой ее разрыва 23 февраля под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия. В брюшной полости - следы крови в малом тазу. Селезенка размером 10х8х3 см, напряжена. Выявлена подкапсульная гематома, расположенная в верхнем полюсе и в области ворот селезки. Спленэктомия. При изучении макропрепарата выявлена также центральная гематома селезенки размером 5х4 см с явлена также центральная гематома селеюнки ра^мадм 5 х 4 гм г плотной организацией и наличием связи с сосудами в области нижнего полюса. Послеоперационный период протекал без осложний Выписан через 53 дня с момента поступления.
Среди пострадавших этой группы смерть наступила у одного больного с множественным двусторонним переломом ребер разрывом нижней доли правого легкого, гемогораксом 1200 мл нарастающей гематомой селезенки. Причина смерти — двусторонняя сливная пневмония.
Всем пострадавшим с отсроченными показаниями к хирургической операции торакальные и травматологические операции выполнены в первую очередь (у 4 больных — дренирование плевральной полости и у 2 — остеосинтез).
Больной П., 29 лет, поступил в реанимационное отделение ГКБ № 64 в 00.40 3 марта, через 60 мин после автотравмы, в крайне тяжелом состоянии (36 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП; прогнозируемая летальность до 85 %, вероятность развития осложнении до 90 %). Уровень сознания — кома АД 40/0 мм рт. ст., ЧСС 140 в 1 мин, ЧД 24 в I мин, ЦВД отрицательное. Выявлены закрытый перелом правой бедренной кости, перелом болыиеберцовых костей с двух сторон, перелом правой ключицы, левосторонний пневмоторакс. Начаты реанимационные мероприятия, ИВЛ, дренирование правой плевральной полости. После стабилизации состояния пострадавшего 3 марта, через 14 ч с момента поступления, выпоанен остеосинтез правой бедренной кости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 15 дней с момента поступления в связи с появлением незначительной боли в левом подреберье выполнено УЗИ органов брюшной полости, показавшее увеличение размеров селезенки (157 х 63 мм), контуры которой неровны, эхоструктура неоднородна. В средней трети органа под капсулой визуализируется участок размером 34 х 27 мм. неправильной формы, без отраженных эхосигналов — подкапсульная гематома селезенки. В малом тазу — до 40—80 мл жидкости. В связи с отсутствием внутрибрюшного кровотечения от операции решено воздержаться. В течение последующих 3 дней состояние больного оставалось стабильным. Беспокоила периодически возникающая боль в левом подреберье. При динамическом УЗИ 20 марта сонографпческая картина прежняя.
Учитывая отсутствие тенденции к регрессу гематомы, 20 марта произведена лапаротомия. В брюшной полости - незначительное количество жидкой крови по левому латеральному каналу Селезенка окутана сальником, увеличена в размерах, с множеством мелких разрывов, окружена организовавшимися сгустками крови. В средней трети селезенки - подкапсульная гематома 4x3 см. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан через 70 дней после поступления.
Распределение оперативных вмешательств, проводимых при повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пострадавших с сочетанной травмой, на группы (неотложные, срочные, отсроченные) связано с внедрением в хирургическую практику современных инструментальных методов исследования, результаты использования которых в комплексе позволяют выявить и объективно оценить объем гемоперитонеума или повреждения полых органов брюшной полости, а также избирательно подходить к решению вопроса об оперативном лечении.
Выбор и очередность оперативного вмешательства при сочетанных повреждениях определяются приоритетом тяжести травмы и возникновением жизненно опасных осложнений. В большинстве случаев абсолютные показания к проведению лапаротомии (гемоперитонеум более 500 мл, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, повреждение органов желудочно-кишечного тракта) обусловливают проведение оперативных вмешательств в других анатомических областях во вторую очередь.
По данным ретроспективного анализа, у 133 пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме показания к экстренной операции на органах брюшной полости отсутствовали. У 17 из них проведена диагностическая лапаротомия, при которой повреждений органов брюшной полости, требующих оперативного лечения, не выявлено.
У 16 пострадавших с ненарастаюшим гемоперитонеумом объемом менее 500 мл, выявленным во время динамического УЗИ, абдоминальную операцию не выполняли. У всех больных данной группы при первичном УЗИ был обнаружен гемоперитонеум, характеризующийся разобщением листков брюшины от 2 до 9 мм. Отсутствие нарастания разобщения листков брюшины и распространения крови в другие отделы брюшной полости при многократных повторных ультразвуковых исследованиях свидетельствовало об отсутствии продолжающегося кровотечения. У выживших больных гемоперитонеум перестал определяться к 10—14-м суткам с момента госпитализации.
50 % пострадавших данной группы (8 наблюдений) поступали в крайне тяжелом и критическом состоянии (более 33 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП) и имели тяжелые и крайне тяжелые анатомические повреждения (более 6,3 балла по дополненной шкале ВПХ-МТ) с общим объемом кровопотери от 40 % ОЦК и выше, повреждением органов, находящихся в трех и более анатомических областях.
Таким образом, исход травмы у пострадавших данной группы определялся тяжестью неабдоминальных повреждении, и решение выполнить лапаротомию, несомненно, привело бы к более тяжелому течению травматической болезни и значительно ухудшило прогноз.
