Показания к кавернотомии и активность туберкулеза. Обтурационные ателектазы
Если же в определении показаний к операции руководствоваться клиническими, рентгенологическими, бактериологическими исследованиями и показателем повреждаемости нейтрофилов, то ситуация изменится следующим образом. Из 115 больных будут оперированы, во-первых, все 54 человека с выраженными клинико-рентгенологическими симптомами активности; только у 9 из них активность не будет бесспорно подтверждена морфологическими данными.
Во-вторых, будут оперированы еще те 30 человек, у которых при бессимптомных туберкуломах имеется высокий ППН; среди них окажутся три человека с туберкуломами III и IV групп. Итак, из 84 оперированных у 12 человек не будет найдено явных морфологических доказательств активности. Кроме того, из 31 неоперированного у 9 останутся неудаленными активные туберкуломы, не имеющие ни клинических проявлений, ни повышения ППН.
В общей сложности, при таком дифференцированном подходе несоответствие между врачебной тактикой и морфологическими особенностями туберкулом будет иметь место у 21 больного (18%), что значительно меньше, чем при других вариантах. К этому следует добавить, что когда речь идет о совершенно несимптомных туберкуломах небольших размеров, то лучше вынужденно оставить 9 таких активных туберкулом под врачебным наблюдением, чем, оперируя всех подряд, сделать вчетверо большее число недостаточно обоснованных операций (34 из 115).
Таким образом, бесспорные клинические проявления активности позволяют выявить около половины активных туберкулом и не исключают редких случаев (около 1,5% наблюдений), когда предполагаемая активность не находит морфологического подтверждения.
Среди бессимптомных туберкулом малых и средних размеров свыше 50% оказываются морфологически высоко активными.
Обтурационные ателектазы
Одним из тяжелых послеоперационных осложнений при операциях на легких является обтурационный ателектаз, развивающийся, как правило, на стороне операции. Такую же опасность представляет и гиповентиляция единственного легкого после пневмонэктомии как следствие острого послеоперационного гнойного трахеобронхита.
Серьезность этих осложнений определяется прежде всего нарушением физиологических процессов дыхания и кровообращения. Клиника послеоперационного обтурационного ателектаза и гиповентиляции развивается у большинства больных остро и быстро угрожающе нарастает. Это требует незамедлительного вмешательства с целью восстановления проходимости бронхов от скопившихся в них слизи, крови, гноя, препятствующих .нормальной вентиляции легких.
Возникающая при этом гипоксия и гиперкапния сказываются на функции всех органов и систем. Нарушение газообмена влечет за собой развитие более грозных осложнений — пневмонии, сердечно-легочной недостаточности, тромбоэмболии. Послеоперационный ателектаз занимает видное место в ряде причин, обуславливающих гибель больных при операциях на легких. (И. С. Колесников, Н. М. Амосов, Г. И. Лукомский, В. И. Филин и др.).
Мы считаем необходимым различать ателектаз легкого от коллапса его, так как по своему генезу они различны. Сдавление легкого извне (пневматоракс, гемоторакс, экссудат) приводит к коллапсу его с одновременным уменьшением объема функционирующей части легочной паренхимы. При обтурационном ателектазе газообмен, по существу, прекращается; просветы крупных бронхов заполняются патологическим клеточным содержимым.
В основе ателектаза легкого, возникающего после операции, лежит сложный механизм. В результате операционной травмы рефлекторно нарушается двигательная функция реснитчатого эпителия бронхов. Длительная искусственная вентиляция легких при интубационном наркозе временно нарушает физиологический микроклимат бронхов и изменяет функцию слизистых и бокаловидных желез, ответной реакцией которых является гиперсекреция химически измененной слизи.
Резкое сгущение продуцируемой слизи в условиях нарушения двигательной функции бронхов приводит к закупорке крупных бронхов и ателектазу легкого. Этому способствуют и предшествующие оперативному вмешательству воспалительные специфические и неспецифические изменения слизистой бронхов у больных туберкулезом. Бронхоскопические наблюдения, произведенные во время операции на легких, показывают, что слизистая оболочка бронхов оперируемой стороны резко гиперемирована по сравнению с противоположной стороной.
Мы считаем этот феномен чисто рефлекторным, который также влияет на образование обтурационного ателектаза. Гиповентиляция единственного легкого после пневмонэктомии особенно опасна. Нарушение проходимости бронхов одного легкого за счет развития острого послеоперационного гнойного трахеоэндобронхита обуславливает острую легочную недостаточность в 70% случаев после различных внутригруд-ных вмешательств (В. И. Стручков).
