Диагностика активности туберкуломы. Бацилловыделение
Можно ли заранее, по клиническим тестам отличить 81 активную туберкулому (группы I и II) от туберкулом III и IV групп, при которых показания к хирургическому лечению либо сомнительны, либо отсутствуют. Рассмотрим в качестве возможных тестов рентгенологически определяемый распад, свежие инфильтративные и очаговые тени вокруг туберкуломы, нестабильность рентгеновской тени, интоксикацию и бацилловыделение.
Распад на рентгенограмме обнаружен нами 22 раза — в 21 случае это оказались туберкуломы I и II групп. Инфильтрация и свежие очаги вокруг туберкулом зафиксированы рентгенологически у 23 больных — у всех туберкуломы были активными. Изменения рентгеновской тени в процессе лечения, свидетельствующие о присутствии элементов инфильтрации, были у 28 человек и в 21 случае соответствовали туберкуломам I и II групп, в 6 — туберкуломам групп III, в I — туберкуломе IV группы.
Интоксикация в пределах последних 6 месяцев отмечена у 23 больных, у 21 из них были туберкуломы I и II групп, в одном случае оказалась туберкулома III группы, еще в одном — туберкулома IV группы. Итак, каждый из перечисленных признаков позволяет выявить только четвертую чать активных туберкулом (21—23 из 81 на нашем материале).
Бацилловыделение — более частый признак. Но .и оно позволяет выявить лишь около половины активных туберкулом (39 из 81), причем бациллы в мокроте изредка обнаруживают и при туберкуломах, которые теряют свою активность (5 из III группы) или даже совсем утратили ее по данным патогистологического исследования (1 туберкулома IV группы).
В целом клинико-рентгенологическое исследование обнаружило проявление активности у 54 из 115 больных, причем у 45 из них активность туберкулом была подтверждена морфологической картиной. Однако у 61 больного туберкуломы существовали бессимптомно, хотя 36 из них тоже относились к группам I и II.
Показатель повреждаемости нейтрофилов выявлял активность туберкулом чаще, чем другие тесты. Он, как правило, был высоким у больных I и II групп, а в группах III и IV его высокие значения встречались редко. Тем самым демонстрируется высокая специфичность ППН. Она подтверждается, сверх того, изменениями показателя в ближайшие послеоперационные сроки.
62 человека с высоким исходным ППН обследованы после удаления туберкулом: у 53 он нормализовался в пределах первого месяца, а у 9 был по-прежнему высоким, причем знаменательно, что у 7 из них в другом легком еще оставались туберкуломы.
Рассмотрим теперь, в какой мере все обсужденные тесты помогают обосновать врачебную тактику.
Из 115 наших вмешательств, выполненных по принципу «туберкулома — операция», 12 (IV группа) не получили морфологического оправдания, а 212 (III группа) были сделаны при минимальных морфологических проявлениях активности. В сумме тактика врача может быть подвергнута сомнению в 36 случаях (29%). Разумеется, желательно уменьшить эту цифру.
54 туберкуломы в нашем материале не представляли трудностей при выборе методов лечения, поскольку они дазали выраженные клиниконрантганолопгичеокие проявления. Оперируя их, мы подтвердили целесообразность вмешательства морфологическими данными в 45 случаях. Место для сомнений оставляют только 9 случаев, где туберкуломы отнесены к группам III и IV.
Однако у 61 больного туберкуломы были бессимптомными. Оказалось, что все они к тому же имели небольшие или средние размеры (менее 4 см). Тем не менее, 36 из них оказались морфологически активными, так что отказ от операции на основании бессимптомности и малой величины привел бы к значительному учащению случаев сомнительной или даже ошибочной врачебной тактики.