Хирургия внутрилегочных фистул. Реторакопластика и решетчатое легкое
Хирургические вмешательства при хронических осложнениях в остаточной полости, на свище или культе резецированного бронха должны производиться больным, у которых после санации воспалительный процесс полностью стабилизировался и принял характер хронической, торпидно текущей эмпиемы с отсутствием микобактерий туберкулеза. В период подготовки следует добиться и стабилизации туберкулезного процесса в организме больного.
У больных с сухими, длительно существующими остаточными плевральными полостями после частичных резекций легких, когда в них обнаруживаются торпидно текущая эмпиема и хронические микробронхиальные фистулы, весьма эффективной операцией является одномоментная 4—6-реберная торакопластика над полостью с иссечением гиалинизированных стенок, герметизацией устья микрофистулы и миопластикой остаточной полости.
Хирургическая тактика лечения внутрилегочных фистул аналогична таковой при наличии каверн в легком: производится либо резекция легочной ткани, содержащей полость, либо торакопластика, либо вскрытие полости по типу кавернотомии с последующей или одномоментной мышечной пластикой. Более радикальна повторная резекция легкого. Выбор метода и объема резекции в каждом отдельном случае решаются строго индивидуально. Коллапсохирургические вмешательства и операции, непосредственно воздействующие на внутрилегочную полость и фистулу, переносятся больными легче, чем повторные резекции легкого.
Наиболее эффективным и радикальным хирургическим методом лечения больных, которые ранее перенесли торакопластику и мышечные пластики после лобэктомий и пневмонэктомий, является реторакопластика, повторное выделение культи бронха, реампутация и ушивание ее с мышечной пластикой остаточной полости. Этот вид реконструктивной операции позволил нам получить высокий процент выздоровления больных (80,1%).
Множество мелких свищей в оставшейся легочной ткани обязывает применить комплексную методику ликвидации так называемого «решетчатого» легкого: реторакопластику, пристеночное, экстраплевральное выделение дна остаточной полости до возможно свободного сближения краев фиброзной поверхности легкого, ушивание свищей, гофрирование кисетными капроновыми швами поверхности легкого и мышечную пластику остаточной полости. При удовлетворительном экстраплевральном выделении легкого целесообразно произвести краевую резекцию легочной ткани за пределами пораженного участка и мышечную пластику остаточной полости. Ликвидация «решетчатого» легкого по этой методике у большинства наблюдавшихся нами больных дала стойкий и положительный эффект.
При множественных бронхоплевральных свищах («решетчатое легкое), открывающихся в остаточную полость с хронически текущей эмпиемой и при выраженных изменениях в оставшейся доле легкого, сохраняющейся интоксикации и бациллярной мокроте, наиболее эффективной операцией является удаление оставшейся легочной ткани (пневмонэктомия) с одномоментной корригирующей торакопластикой и диафрагмопластикой. Учитывая большой риск возникновения эмпиемы пострезекционной полости и свища главного бронха, в отдельных случаях целесообразно производить вначале трансперикардиальную окклюзию главного бронха чрезгрудинным доступом, по Л. К. Богушу, а в дальнейшем удалять оставшуюся часть легкого с одномоментной корригирующей торакопластикой и диафрагмопластикой.
При хирургическом лечении 140 больных с бронхиальными свищами и остаточными плевральными полостями после частичных резекций легкого (168 хирургических вмешательств) пластическими или реконструктивными операциями достигнуто клиническое излечение у 110 (78,6%) больных (138 хирургических вмешательств), умерло 18 (12,9%). 12 больных (8,5 %) живут с микробронхоплевроторакальными свищами и небольшими остаточными полостями, отказываясь по различным причинам от дополнительных операций.
Из 93 больных с бронхиальными свищами и остаточными плевральными полостями после пневмонэктомий (114 хирургических вмешательств) достигнуто излечение у 69 (74,1%) больных (90 хирургических вмешательств), умерло 20 (21,8%), 4 больных (4,1 %) живут с небольшими бронхоплевроторакальными свищами и остаточными полостями.