Хирургия бронхиальных свищей. Оперативная тактика при эмпиеме остаточной полости
Для выбора наиболее рационального метода хирургического лечения у описываемых больных особое значение приобретает выявление анатомического комплекса бронхоплевроторакальных изменений с помощью рентгеноскопии, рентгенографии, томографии, бронхоскопии, бронхографии и фистулоплеврографии.
Разнообразие клинических проявлений осложнения диктует необходимость индивидуализировать хирургическую тактику в каждом отдельном наблюдении. При этом основой достижения успеха у большинства больных является раннее выполнение оперативного вмешательства, методика которого должна быть обусловлена особенностями патологического процесса.
При остром бронхоплевральном свище мы считаем абсолютно показанным срочное хирургическое вмешательство еще до развития острой эмпиемы плевры.
При первичной несостоятельности культи бронха или легочной ткани после частичных резекций легких показана срочная реторакотомия, повторная герметизация культи бронха или легочной ткани, а при значительных изменениях в зоне первичной операции (инфаркт, -гангрена, многочисленные дефекты)—повторная резекция и активное расправление оставшихся частей легкого. В тех случаях, когда полностью расправить в гемитораксе оставшуюся легочную ткань не удается, целесообразно одномоментно произвести корригирующую 3—4-реберную торакопластику или диафрагмопластику. Операция должна выполняться в первые часы или в течение 1—2 суток после возникновения несостоятельности швов.
Первичная несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомий должна ликвидироваться срочной повторной герметизацией культи бронха или ее реампутацией с повторным ушиванием (трансплевральный доступ) или трансперикардиальной окклюзией культи главного бронха чрезгрудинным доступом с последующей длительной санацией закрытой полости пункционным методом. В тех случаях, когда при срочной реторакотомии и ревизии плевральной полости определяются признаки эмпиемы, одновременно следует произвести торакопластику в объеме пострезекционной полости.
Ограниченные остаточные полости после частичных резекций легких, не имеющие тенденции к уменьшению после плевральных пункций, должны ликвидироваться торакопластикой. При выявлении клинических симптомов бронхоплевральной фистулы пострезекционной полости нужно произвести торакопластику в объеме полости, герметизацию устья свища и миопластику. Эта операция должна выполняться на 4—6 сутки после первичной резекции и не позднее 10—12 суток до развития эмпиемы.
С целью ликвидации плевральной полости и острого бронхоплеврального свища после пневмонэктомий показана срочная одномоментная торакопластика в объеме плевральной полости. Торакопластика с последующим бронхоскопическим лечением приводит к ликвидации бронхиального свища и полной облитерации плевральной полости в 30%. Эффективность операции выше, когда она выполняется в первые часы или 1—-2 суток после возникновения свища. Торакопластика с ушиванием бронхоплеврального свища и пластикой межреберными мышцами устья фистулы более радикальна по сравнению с торакопластикой без закрытия свища.
При острой эмпиеме ограниченной остаточной полости после частичной резекции легкого должна производиться одномоментная торакотомия, торакопластика и ее тампонада. При острой эмпиеме субтотальной остаточной полости после частичной резекции легкого и эмпиеме гемиторакса после пневмонэктомий должна производиться субтотальная, а в ряде случаев и тотальная торакопластика. В зависимости от состояния больного это вмешательство может быть выполнено в один или два этапа. Первый этап операции должен выполняться в минимальные сроки после установления диагноза и сочетаться с обязательным широким вскрытием полости эмпиемы. Второй этап костномиопластической операции должен производиться не больше, чем через 2—3 недели.
