Концентрическая костно-мышечная торакопластика заключается в использовании для моделирования грудной стенки наружных мышц, что позволяет ограничиться минимальным объемом торакопластики и обойтись без выделения нижних отделов легкого, оберегая его от излишней травмы.
Фрагментационная торакопластика заключается в разделении ребер на отдельные фрагменты с сохранением их в составе реберной стенки в качестве дополнительного пластического материала. Сама же фрагментированная реберная стенка приобретает большую пластичность и может быть смоделирована по легкому и зафиксирована в нужном положении.
Экстрамускулярная и экстракостальная пломбировка поролоном заключается в использовании поролоновой пломбы в качестве дополнительного пластического материала помещением ее снаружи от декострированной или фрагментированной реберно-мышечной стенки. Это позволяет при ограниченной травматичности получить корригирующий и пластический эффект практически любого объема, однако возможность инфицирования поролона не позволяет рекомендовать эту модификацию для ликвидации гнойных осложнений, а также при резекции, когда нельзя гарантировать полной герметичности остатка легкого.
В то же время уместно помещение поролоновой пломбы экстраплеврально — в качестве самостоятельного вмешательства у больных с легочным кровотечением при невозможности выполнить резекцию легкого из-за характера процесса пли тяжести состояния больного. Неоднократно применяя это вмешательство наименьшей травматичности в подобных случаях, мы ни разу не встретились с осложнениями.
В последнее время мы заняты разработкой метода мышечной фиксации при торакопластике, осуществляемой подведением прочной лигатуры под подлопаточную мышцу и фиксацией ее за остатки ребер у грудины и позвоночника или за мягкие ткани в зоне торакопластики. Такая мышечная фиксация делает торакопластику более надежной и не зависящей от наружного тугого бинтования, что облегчает течение послеоперационного периода. Целесообразно также использовать часть подлопаточной мышцы (с хорошим кровоснабжением) для закрытия устья бронхиальных свищей, для чего нами разработан специальный легочно-мышечный герметизириующий шоз.
Описанные модификации разработаны и внедрены с помощью и при непосредственном участии врача М. И. Медведевой.
Травматический хилоторакс
Повреждения грудного протока нередко осложняются травматическим хилотораксом. Основанием для данной работы являются данные литературы и 23 наблюдения повреждений грудного протока, которые были в 21 случае осложнены травматическим хилотораксом. В эту статистику вошли больные, находившиеся на стационарном лечении в учреждениях, руководимых академиком Б. В. Петровским, в течение 1953— 1970 годов. В 20 случаях грудной проток был поврежден во время операций и в 3 — при закрытой травме груди.
Повреждения грудного протока произошли при следующих операциях:
резекция пищевода при раке 7
при рубцовом стенозе 1
наложение анастомоза при тетраде Фалло
подключично-легочного 3
аорто-легочного 1
резекция аорты при коарктации 1
перевязка открытого артериального протока 1
эндартерэктомия из левой подключичной артерии 1
пульмонэктомия при туберкулезе
слева 3
справа 1
удаление гемангиомы средостения 1
При анализе 210 случаев повреждений грудного протока, опубликованных в отечественной и зарубежной литературе (включая и наш материал), выявлено, что с 1875 г. до 1964 г. преобладали повреждения при закрытой травме груди. В середине шестидесятых годов соотношение между повреждениями вследствие закрытой травмы груди и операционной травмы выравнивается. В последующие годы операционная травма преобладает среди различных повреждений грудного протока. Это связано, конечно, с интенсивным развитием грудной хирургии.
При закрытой травме груди различают прямое и непрямое повреждение грудного протока. При прямом повреждении разрыв грудного протока происходит вследствие травмы костными отломками, вывихнутыми позвонками и т. д. При непрямом повреждении разрыв грудного протока наступает в результате контрудара о позвоночник переполненного лимфой протока.
У одного нашего больного после падения со второго этажа имелись множественные закрытые переломы ребер справа и повреждение хряща между VII и VIII грудными позвонками с разрывом грудного протока на этом уровне, подтвержденным во время операции. Во втором нашем наблюдении у больной после падения с мотоцикла разрыв грудного протока наступил вследствие сдавления грудной клетки. Имевшиеся у нее множественные переломы ребер с обеих сторон не имели прямого отношения к грудному протоку. У третьего больного разрыв грудного протока произошел при чрезмерном растяжении передних отделов позвоночника, которое возникло во время рывка штанги.