Хирургическая техника классической кавернотомии. Осложнения при кавернотомии
Хирургическая техника классической кавернотомии, операции после неэффективной торакопластики и экстраплеврального пневмолиза, мышечной пластики каверны описаны в статьях и монографиях Л. К. Богуша, Ю. А. Эннуло, Г. Г. Горовенко, Я. В. Какителашвили, А. А. Савон, Л. С. Громовой и др. Мы остановимся только на одной операции — кавернотомии с одномоментной перевязкой бронха и мышечной пластикой. Эта операция выполняется из верхнего или нижнего паравертебрального заднебокового доступа.
После вскрытия грудной полости производится выделение легкого на пространстве, достаточном для манипуляций на бронхе, намеченном к окклюзии. После выделения, пересечения и перевязки бронха производится поднадкостничная резекция ребер в зоне расположения каверны.
Последним этапом является вскрытие и максимальное иссечение стенок каверны, хирургическая обработка остающейся полости и мышечная пластика. Дренажи в плевральную полость и подлопаточное пространство. Операционная рана послойно ушивается наглухо.
Осложнения при кавернотомии могут быть разделены на две основные группы: связанные с операцией и обусловленные реактивацией туберкулезного процесса. К первой группе относятся хирургический пневмоторакс, бронхоторакальные свищи, кровотечения и эмболии. У 18 больных, которые были оперированы под местной анестезией в первый период применения операции, во время операции при свободной плевральной щели в результате повреждения париэтальной плевры возник травматический пневмоторакс. Все больные были выведены из тяжелого состояния и в дальнейшем, после расправления легкого и облитерации плевральной полости выполнена намеченная операция. Летальные исходы во время операции не наблюдались.
В послеоперационном периоде у 23 больных наблюдались различные тяжелые осложнения, приведшие к летальному исходу, в том числе у 10 человек — бурное прогрессирозание туберкулезного процесса. Большинство из этих осложнений имели место в доантибактериальный период. Анализ летальных исходов, наступивших в ближайшем послеоперационном периоде, показывает, что недостаточность функциональных резервов легочной и сердечной систем существенно влияет на исход этих операций.
Характер процесса, фаза его развития и распространенность определяются объективно, с тем чтобы оперативное вмешательство не вызвало обострения туберкулеза. Возможность летальных исходов в отдаленные сроки наблюдения заставляет еще раз напомнить, что больные туберкулезом требуют постоянного внимания даже при благополучном течении послеоперационного периода. Разумная осторожность в установлении показаний к кавернотомии с учетом всех особенностей больного и внимательное наблюдение в послеоперационном периоде предотвращают тяжелые осложнения и летальные исходы.
Необходимо отметить, что за последние 10—15 лет заметно снизились вспышки и обострения туберкулезного процесса после кавернотомии, развитие бронхоторакалыюго свища снизилось до 9,5% против 12,5.
Таким образом, снижение общего количества тяжелых осложнений свидетельствует о больших успехах антибактериальной терапии, более тщательном отборе и подготовке больных на операцию, совершенствовании хирургической техники и применении более рациональных модификаций кавернотомии. Сократились сроки предоперационной подготовки за счет применения комбинированной методики химиотерапии. У отдельных больных для достижения стабилизации специфического процесса, уменьшения размеров каверн применялись внутривенные введения антибактериальных препаратов и микродренирование каверн.