Контингент пациентов для кавернотомии. Показания к кавернотомии
Возраст оперированных больных колебался от 16 до 56 лет. Длительность основного заболевания у подавляющего большинства больных была свыше 10 лет, причем, колебалась or 3 до 20 лет. Вполне естественно, что многие из них, оперированные после 1954 года, приняли, до поступления в нашу хирургическую клинику, большое количество антибактериальных препаратов (свыше 200 г стрептомицина, 300 г ГИНКа и 2000 —3000 г ПАСКа). В части случаев больные лечились искусственным пневмотораксом и другими коллапсохирургическими вмешательствами, оказавшимися неэффективными (ИП — у 282, экстраплевральный пневмолиз — у 16, торакопластика — у 33, частичные резекции — у 7 человек).
У всех наблюдаемых нами больных был фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе распада, инфильтрации и обсеменения. Размеры каверн колебались от 3 до 18 см. При наличии у большинства больных больших и гигантских каверн, как правило, отмечалось двухстороннее интенсивное очаговое обсеменение легких. Поэтому, имелась выраженная редукция функции внешнего дыхания, причем, преобладал ресгриктив-ный (ограничительный) компонент, о чем свидетельствовали снижение должных величин ЖЕЛ, МВЛ и коэффициента резерва у значительной части больных.
Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к препаратам основного ряда определялась у 25% больных, а непереносимость химиопрепаратов — у 17%. Специфический процесс был осложнен присоединением легочных кровотечений и рецидивирующих кровохарканий у 42% больных.
Такие обстоятельства, разумеется, затрудняли проведение полноценного курса лечения в период подготовки к операции. Основной задачей являлось достижение стабилизации процесса, рассасывание инфильтративных изменений и, по возможности, очагов диссеминации. Антибактериальная терапия строго индивидуализировалась в зависимости от фазы процесса, особенностей течения заболевания, эффективности предшествующей химиотерапии, патологических изменений других органов и систем.
Кроме того, широко применялось общеукрепляющее и десенсибилизирующее лечение, витамины, аэрозольтерапия, переливание крови и кровезаменителей, анаболические гормоны. Сроки предоперационной подготовки больных колебались от 2—3 до 6 месяцев в зависимости от клинико-рентгенологической динамики процесса. Мы считаем, что затягивать сроки предоперационной подготовки больных не следует из-за опасности новой вспышки процесса, которая может навсегда исключить возможность применения операции.
Таким образом, из приведенного тщательного анализа наблюдаемых нами больных, вытекают следующие показания к различным модификациям кавернотомии:
1. Большие и гигантские каверны изолированные в верхней доле правого или левого легкого.
2. Большие каверны в нижних долях правого или левого легкого при условии субплевральной их локализации.
3. Большие двойные каверны в одной доле легкого.
4. Большие близкорасположенные каверны в верхней доле и VI сегменте легкого.
5. Большие изолированные каверны в разных долях одного легкого — тогда производятся две самостоятельные операции через определенный промежуток времени.
6. Остаточные и деформированные каверны после неэффективных коллапсохирургических вмешательств (торакопластики, экстраплеврального пневмоторакса).
7. Большие или гигантские изолированные каверны в обоих легких — в этих случаях производятся две последовательные операции через определенные интервалы, установленные клиническими показаниями.
8. Большие изолированные каверны в одном легком при ограниченном туберкулезном процессе — в другом. В этих случаях кавернотомия применяется в плане двухстороннего оперативного вмешательства.
9. Фиброзно-кавернозный туберкулез, осложненный легочным кровотечением из каверны, когда другие оперативные вмешательства не показаны или технически не выполнимы, кавернотомия является неотложным вмешательством.