Блокада синаптического пути торакальных больных. Показатели адекватности анестезии
Наименьшие сдвиги перечисленных показателей обнаруживаются при почти полной блокаде моносинаптического рефлекторного пути — более чем на 90%, степень которой может расцениваться как оптимальная.
Обеспечение этого уровня гипорефлексии возможно при использовании: а) нейролептанальгезии, поддержание которой осуществляется таламоналом после индукции комбинацией гексенала (6—10 мг/кт) и таламонала (1 мл/15—20 кг веса); б) при поддержании анестезии фторотаном (1 об %), закисью азота (66%) и фентанилом 6—8 мкг/кг/час) после индукции таламоналом (1 мл/10 кг); в) при использовании «чистой» НЛА путем применения фентанила и дроперидола в дозах в 2—2,5 раза превышающих таковые при стандартной НЛА, при г) фторотан — или д) пентран — закисно-кислородном наркозе в стадии Ш1—Ш2 после индукции этими же анестетиками.
Эти методы анестезии обеспечивают адекватную защиту от операционной травмы и необходимое для ее безопасного выполнения сохранение постоянства внутренней среды пациента.
Фактические материалы проведенных исследований показали, что такие распространенные ориентиры как ширина зрачка, частота и динамика потенциалов на ЭЭГ, частота сердечных сокращений являются грубыми показателями адекватности анестезии. Наиболее информативными показателями адекватности анестезии является комплекс следующих параметров: концентрация адреналина в крови, экскреция А и НА с мочой, отношение А/НА в крови и моче, диастолическое АД, минутный диурез, концентрация молочной кислоты, избыток лактата, избыток оснований, напряжение и насыщение кислорода в венозной крови, АВР по кислороду, общее периферическое сопротивление.
Общая анестезия может быть расценена как адекватная, если концентрация адреналина и дефицит оснований увеличиваются не более чем в 2 раза, концентрация молочной кислоты возрастает не более чем на 20%, избыток лактата не более 2,0, диастолическое давление возрастает не более чем на 20%, диурез падает не ниже 0,5 мл/мин., насыщение и напряжение 02 в венозной крови и АВР сохраняются в пределах нормальных значений.
Проведенные сопоставления между изменениями биоэлектрической активности мозга, степенью торможения моносинаптической передачи и выраженностью различных реакций на операционную травму дало возможность установить, что при получившем широкое распространение так называемом, «поверхностном наркозе» последствия ноцицептивной активации вегетативного аппарата гасятся неполностью. Определенная порция ноцицептивной импульсации поступает в ЦНС, приводя к снижению эффективного периферического кровотока, спазму сосудов, централизации кровообращения, росту метаболического ацидоза, уменьшению АВР по кислороду.
Серии контрольных исследований с использованием симпато- и адреналитиков, а также с дополнением общей анестезии регионарными проводниковыми блокадами показали, что эти сдвиги гомеостаза являются следствием активации симпатических влияний к сосудам, которые запускаются ноцицептивной афферентацией из операционной раны. Использование ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад) на фоне выраженных прессорных реакций, уменьшения АВР и нарастания метаболического ацидоза на почве недостаточной гипорефлексии приводит к немедленному улучшению периферического кровотока, увеличению амплитуды реограммы, падению напряжения и насыщения кислорода в венозной крови, увеличению АВР и ликвидации ацидотического сдвига без применения щелочных растворов.
Наиболее эффективным в разрешении сосудистых прессорных реакций и ацидоза вследствие травмы оказываются препараты, вызывающие вазодилятацию в результате блокады симпатических ганглиев, тогда как средства, уменьшающие чувствительность сосудистых рецепторов к действию катехоламинов (дроперидол), эффективны как профилактические агенты, что указывает на важную роль нервных влияний, реализуемых по симпатическим путям, в происхождении расстройств периферического кровотока и тканевого метаболизма при операциях, проводимых на фоне недостаточного торможения рефлекторной активности.
