Примеры проведения узи брюшной полости при сочетанной травме.
Нами проведен анализ результатов УЗИ, выполненного 289 пострадавшим с сочетаннои травмой. В случаях, когда при первичном УЗИ не получали данных о кровотечении в брюшную полость или данные УЗИ были сомнительными, в течение первых суток проводили динамический контроль каждые 2-3 ч, а затем выполняли УЗИ дважды в сутки до полного исключения повреждений органов брюшной полости.
Отказ от динамического УЗИ в 2 наблюдениях привел к поздней диагностике повреждений органов брюшной полости и смерти пострадавших от геморрагического шока.
Больная М, 67 лет, поступила в реанимационное отделение через 70 мин после автотравмы (сбита автомобилем) в крайне тяжелом состоянии (31 балл по дополненной шкале ВПХ-СП; прогнозируемая летальность до 85 %, частота развития осложнении до 90 %). Кожные покровы бледные. Уровень сознания — оглушение. АД 80/40 мм рт. ст., ЧСС 120 в 1 мин, ЧД 24 в 1 мин. Содержание гемоглобина J20 г/л, ге-матокрит — 33 %. Диагностированы сотрясение головного мозга,' переломы со II по VII ребро справа по лопаточной линии, с III по VIII ребро слева по заднеподмышечной линии, перелом верхней трети большеберповой кости, обширная эмфизема мягких тканей груди с переходом на брюшную стенку. При пальпации живота — болезненность в левом подреберье. Перитонеальная симптоматика отсутствовала В оттогих местах живота укорочения перкуторного звука не выявлено. Начата противошоковая терапия.
Через 20 мин с момента поступления произведено ультразвуковое исследование, возможности которого были ограничены обширной эмфиземой мягких тканей. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Контуры селезенки удалось просмотреть фрагментарно. Данных о повреждении органов брюшной полости не выявлено. Состояние пострадавшей оставалось тяжелым, гемодинамика нестабильной. Показатели гемоглобина и гематокрита в течение нескольких часов снизились до 72 г/л и 27 % соответственно. Тяжелое клиническое течение объяснялось проявлением травматического шока, дыхательной недостаточностью и кровопотерей вследствие переломов ребер и костей голени.
При повторном УЗИ, выполненном через 26 ч, выявлено значительное количество свободной жидкости в брюшной полости. Произведена лапаротомия В брюшной полости обнаружены 2 л жидкой крови, 500 мл сгустков и разрыв селезенки в области ее ворот. Выполнена спленэктомия. На 4-е сутки больная с тяжелой сочетанной травмой >мерла, причем в генезе смерти существенную роль сыграла острая массивная кровопотеря.
Данное наблюдение подчеркивает, с одной стороны, значительную диагностическую ценность УЗИ, а с другой — ограниченные возможности данного метода при наличии обширной эмфиземы мягких тканей брюшной стенки.
Результаты УЗИ брюшной полости у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме представлены в таблице.
Результаты ультразвукового исследования у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме
Из таблицы видно, что у 18 пострадавших из 171 (10,5 %) с повреждениями органов брюшной полости и гемоперитонеумом свыше 300 мл ультразвуковое исследование (в динамике) не выявило крови в брюшной полости. У 218 пострадавших (75,4 %) сонография позволила установить правильный диагноз. Топическую диагностику поврежденного органа удалось установить у 110 пострадавших (38,1 %).
Проведение исследования затруднялось подкожной эмфиземой (16 наблюдений), парезом кишечника (7 наблюдений), беспокойным поведением больного или проведением реанимационных мероприятий (4 наблюдения), повреждениями передней брюшной стенки или спаечным процессом в брюшной полости (3 наблюдения).
У 66 пострадавших (22,8 %) в связи с недостаточно информативным УЗИ были выполнены лапароскопия, лапароцентез или КТ\ Ни у одного из 15 пострадавших с повреждениями тонкой или двенадцатиперстной кишки признаков этих повреждений при УЗИ не было найдено. Диагностическая лапаротомия (в связи с неправильной интерпретацией данных УЗИ) выполнена 9 больным (3,1 %). У 142 пострадавших с абсолютными показаниями к экстренной операции при их обследовании только сонографическим методом среднее время с момента поступления до начала операции составило 8,4 ч. При исключении из этого числа 10 случаев с грубым нарушением методики обследования (позднее проведение УЗИ и увеличение временных интервалов обследования свыше 6 ч) среднее время с момента поступления до начала операции составило 5,3 часа. Задержка с проведением операции, как правило, была связна с переоценкой информативности сонографии (в том числе и динамической) в диагностике интраабдоминальных повреждений. Необходимо подчеркнуть, что у всех пострадавших которым оперативные вмешательства произведены с задержкой клиническая картина не позволяла достоверно судить об имеющемся повреждении органов брюшной полости.
Больная А., 66 лет, поступила в НИИСП им. Н В Склифосов ского 19 февраля в 19.30 в тяжелом состоянии (24 балла по дополненной шкале BПX-CП: прогнозируемая летальность до 30 %. частота развития осложнений до 50 %) через 1 ч с момента получения гравмы (сбита автомобилем). Сознание ясное, кожа и видимые слизистые оболочки обычного цвета. АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС 86 в I мин, ЧД 20 в I мин Выявлены перелом ветвей лонной и седатишной костей справа, сотрясение головного мозга. Жалоб на боли в животе не предъявляет. Живот увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, мягкий, безболезненный при пальпации. Выслушиваются вялые перистальтические шумы. В правом подреберье — рубеи от перенесенной холецистэктомии. Гемоглобин - - 50 г/л, гематокрит — 16 %, лейкоциты — 13 • 10 палочкоядерные нейтрофилы — 8 %. Больная госпитализирована в реанимационное отделение, где начата интенсивная терапия.
При УЗИ, проведенном через 20 мин после поступления, свободной жидкости и повреждений органов брюшной полости не выявлено. При рентгенологическом исследовании поясничная мышца справа не дифференцируется, вероятно, за счет забрюшинной гематомы. Состояние больной оставалось стабильно тяжелым. Через 12 ч с момента поступления больная стала отмечать боль в животе, больше в нижнич отделах. Появилось вздутие живота, перистальтические шумы исчезли. Симптом Щеткина— Блюмберга отрицательный. Динамическое УЗИ с 19 по 22 февраля (дважды в сутки) какой-либо п по юти и в брюшной полости не выявило. Вздутие живота и отсутствие перистальтических шумов объяснялись парезом кишечника в результате травмы таза. С 22.00 22 февраля отмечаются ухудшение состояния пострадавшей, усиление боли в животе, нарастание гахикпрдии (до 110 в 1 мин). При УЗИ выявлено вздутие толстой кишки; эхопризнаков свободной жидкости в брюшной полости нет. 23 февраля при рентгенологическом исследовании (в латеропозиции) обнаружены газ в брюшной полости и вздутие толстой и отдельных петель тонкой кишки без четких уровнен жидкости. При УЗИ — свободная жидкость в брюшной полости (по ходу латеральных каналов 1—1,5 см, в малом тазу до 3 см). В связи с развившейся картиной перитонита больная была оперирована 23 февраля: под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости — газ и кишечное содержимое с примесью желчи, распространенный перитонит. На расстоянии I м от связки Трейтца обнаружен разрыв тощей кишки по противобрыжеечному краю размером 5x4 мм. В полости малого газа вскрыт абсцесс объемом 200 мл. Прои \-ведены ушивание разрыва кишки, санация и дренирование брюшной полости, назоинтесгинальиая интубация. Послеоперационный период протекал тяжело и осложнился бронхопневмонией смерть больной наступила в результате интоксикации, вызванной распространенным фибринозно-гнойным перитонитом.
Данное наблюдение иллюстрирует важность комплексной оценки развития клинической картины, динамики лейкоцитарной формулы, данных рентгенологического исследования и, возможно, лапароскопии, а не только УЗИ, тем более в диагностике сложных случаев разрыва тощей кишки.
Больная А., 25 лет, поступила в НИИСП им. Н.В. Склифосовского в 04.45 в критическом состоянии (68 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП: прогнозируемая летальность 99—100%, частота развития осложнении 100 %) через 75 мин послe падения с 5-го этажа. Уровень сознания — кома, зрачки широкие, фотореакция вялая. Бледна АД 80/35 мм рт сс., ЧСС 57 в I мин, ЧД 9—12 в 1 мин. Выявлены ушиб головного мозга, правосторонний гемоторакс (700 мл), разрыв обоих кресцово-подвздошных сочленений, лобковых и седалищных костей. Больная переведена на ИВЛ, начаты реанимационные мероприятия. При УЗИ через 20 мин после поступления свободой жидкости в брюшной полости не выявлено. Высказано предположение о наличии забрюшиннои гематомы. Несмотря на проводимую терапию гемодинамика оставалась нестабильной. При повторном узи (через 3 ч 15 мин после поступления) свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Обнаружена забрюшинная гематома
В 10.30 во время УЗИ выявлены минимальное количество крови в брюшной полости (эхонегативная полоса до 0,5 мм в иолпеченочиом пространстве), паранефральная гематома слева. В 13.10 при четвергом по счету УЗИ отмечено нарастание объема свободной жидкости в брюшной полости (до I см в подпеченочном пространстве). Нарастающий гемоперитонеум послужил показанием к оперативному лечению. На операции (15.00—15.50) в брюшной полости обнаружено 1100 мл крови и сгустков. Выявлены разрыв левой доли печени' в области II сегмента, разрывы брыжейки тонкой кишки, капсулы селезенки, массивная забрюшинная гематома. Смерть наступила во время операции. Причина смерти — сочетанные повреждения четырех анатомических областей (череп, грудь, живот и таз) осложнившиеся шоком и кровопотереи.
В данном случае задержка с оперативным вмешательством (22 ч с момента поступления) объясняется поздней диагностикой гемоперитонеума в результате переоценки данных УЗИ.
Больной А., 17 лет. поступил в реанимационное отделение НИИСП им. Н.В. Склифосовского в 04.40, через 70 мин после падения с 4-го этажа. Состояние при поступлении крайне тяжелое (44 балла по дополненной шкале ВПХ-СП; прогнозируемая летальность до 85 %, частота развития осложнений до 90 %). Больной резко возбужден, неадекватен, недоступен контакту. Дыхание резко ослаблено с обеих сторон. ЧД 22 в 1 мин, АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС ПО в 1 мин. Живот не вздут, на его пааьпаиию больной не реагирует, в отлогих местах живота укорочение перкуторного звука не определяется.
Начаты реанимационные мероприятия. Через 5 мин с момента поступления выполнено УЗИ брюшной полости — свободной жидкости не выявлено, (топографических признаков повреждения печени и селезенки не обнаружено. Состояние пострадавшего оставалось тяжелым, гемодинамика нестабильная. В процессе обследования выявлены множественные переломы ребер с двух сторон, перелом тела грудины, правосторонний пневмоторакс. Произведены дренирование правой плевральной полости, первичная хирургическая обработка ран носа. При КТ черепа определяются ушиб в левой лобно-височной области, субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в желудочки мозга. Повторно выполненное через 3 ч УЗИ брюшной полости выявило подкапсульно расположенную зону повышенной эхогенности размером 2,8 х 3,8 см с анэхогенными участками толщиной до 7 мм в паренхиме печени на границе левой и правой ее долей (подкапсульная гематома). Динамическое УЗИ, проведенное через 2,5 ч, выявило увеличение подкапсульной гематомы до 5,8 х 3,0 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
При следующем УЗИ, выполненном через 6 ч, отмечено увеличение размеров подкапсульной гематомы до 8,0 х 7,5, а еще через 3 ч выявлена свободная жидкость в брюшной полости (разобщение листков брюшины подпеченочно до 0,6 см, в области ворот селезенки — до 1,1 см). Гиперэхогенная зона в левой доле печени (гематома) уменьшилась до 6,3 х 3,0 см, что было расценено как двухмоментный разрыв печени с внугрмбрюшпым кровотечением. Выполнена срединная лапаротомня. В брюшной полости — 2300 мл жидкой крови. Реинфузия 2 л крови. На диафрагмальной поверхности левой доли печени - гематома с разрывом капсулы на протяжении 10 см с активным кровотечением. Имеются надрывы серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка размером 1,5 х о,1 см. Рана печени ушита П-образными викриловыми швами Дренирование брюшной полости Смерть наступила на 5-е сутки с момента поступления от двусторонней пневмонии.
В данном случае постоянным УЗ-мониторинг позволил своевременно диагностировать двухмоментный разрыв печени однако, к сожалению, прогнозируемый уровень летальности (до 85 %) получил свое подтверждение вследствие сочетанной травмы трех анатомических областей.
Следует отметить, что топический диагноз повреждения при динамическом УЗИ установлен у 110 пострадавших что составило 38,1 %.
Чувствительность УЗИ (при определении гемоперигонеума) у пострадавших с сочетанными повреждениями живота составила 83,4 %, специфичность — 100 %, точность — 80,7 %.