MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Примеры проведения узи брюшной полости при сочетанной травме.

Нами проведен анализ результатов УЗИ, выполненного 289 пострадавшим с сочетаннои травмой. В случаях, когда при первичном УЗИ не получали данных о кровотечении в брюшную полость или данные УЗИ были сомнительными, в течение первых суток проводили динамический контроль каждые 2-3 ч, а затем выполняли УЗИ дважды в сутки до полного исключения повреждений органов брюшной полости.

Отказ от динамического УЗИ в 2 наблюдениях привел к поздней диагностике повреждений органов брюшной полости и смерти пострадавших от геморрагического шока.

Больная М, 67 лет, поступила в реанимационное отделение через 70 мин после автотравмы (сбита автомобилем) в крайне тяжелом состоянии (31 балл по дополненной шкале ВПХ-СП; прогнозируемая летальность до 85 %, частота развития осложнении до 90 %). Кожные покровы бледные. Уровень сознания — оглушение. АД 80/40 мм рт. ст., ЧСС 120 в 1 мин, ЧД 24 в 1 мин. Содержание гемоглобина J20 г/л, ге-матокрит — 33 %. Диагностированы сотрясение головного мозга,' переломы со II по VII ребро справа по лопаточной линии, с III по VIII ребро слева по заднеподмышечной линии, перелом верхней трети большеберповой кости, обширная эмфизема мягких тканей груди с переходом на брюшную стенку. При пальпации живота — болезненность в левом подреберье. Перитонеальная симптоматика отсутствовала В оттогих местах живота укорочения перкуторного звука не выявлено. Начата противошоковая терапия.
Через 20 мин с момента поступления произведено ультразвуковое исследование, возможности которого были ограничены обширной эмфиземой мягких тканей. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Контуры селезенки удалось просмотреть фрагментарно. Данных о повреждении органов брюшной полости не выявлено. Состояние пострадавшей оставалось тяжелым, гемодинамика нестабильной. Показатели гемоглобина и гематокрита в течение нескольких часов снизились до 72 г/л и 27 % соответственно. Тяжелое клиническое течение объяснялось проявлением травматического шока, дыхательной недостаточностью и кровопотерей вследствие переломов ребер и костей голени.
При повторном УЗИ, выполненном через 26 ч, выявлено значительное количество свободной жидкости в брюшной полости. Произведена лапаротомия В брюшной полости обнаружены 2 л жидкой крови, 500 мл сгустков и разрыв селезенки в области ее ворот. Выполнена спленэктомия. На 4-е сутки больная с тяжелой сочетанной травмой >мерла, причем в генезе смерти существенную роль сыграла острая массивная кровопотеря.
Данное наблюдение подчеркивает, с одной стороны, значительную диагностическую ценность УЗИ, а с другой — ограниченные возможности данного метода при наличии обширной эмфиземы мягких тканей брюшной стенки.

Результаты УЗИ брюшной полости у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме представлены в таблице.

узи брюшной полости
Результаты ультразвукового исследования у пострадавших с повреждениями живота при сочетанной травме

Из таблицы видно, что у 18 пострадавших из 171 (10,5 %) с повреждениями органов брюшной полости и гемоперитонеумом свыше 300 мл ультразвуковое исследование (в динамике) не выявило крови в брюшной полости. У 218 пострадавших (75,4 %) сонография позволила установить правильный диагноз. Топическую диагностику поврежденного органа удалось установить у 110 пострадавших (38,1 %).

Проведение исследования затруднялось подкожной эмфиземой (16 наблюдений), парезом кишечника (7 наблюдений), беспокойным поведением больного или проведением реанимационных мероприятий (4 наблюдения), повреждениями передней брюшной стенки или спаечным процессом в брюшной полости (3 наблюдения).

У 66 пострадавших (22,8 %) в связи с недостаточно информативным УЗИ были выполнены лапароскопия, лапароцентез или КТ\ Ни у одного из 15 пострадавших с повреждениями тонкой или двенадцатиперстной кишки признаков этих повреждений при УЗИ не было найдено. Диагностическая лапаротомия (в связи с неправильной интерпретацией данных УЗИ) выполнена 9 больным (3,1 %). У 142 пострадавших с абсолютными показаниями к экстренной операции при их обследовании только сонографическим методом среднее время с момента поступления до начала операции составило 8,4 ч. При исключении из этого числа 10 случаев с грубым нарушением методики обследования (позднее проведение УЗИ и увеличение временных интервалов обследования свыше 6 ч) среднее время с момента поступления до начала операции составило 5,3 часа. Задержка с проведением операции, как правило, была связна с переоценкой информативности сонографии (в том числе и динамической) в диагностике интраабдоминальных повреждений. Необходимо подчеркнуть, что у всех пострадавших которым оперативные вмешательства произведены с задержкой клиническая картина не позволяла достоверно судить об имеющемся повреждении органов брюшной полости.

Больная А., 66 лет, поступила в НИИСП им. Н В Склифосов ского 19 февраля в 19.30 в тяжелом состоянии (24 балла по дополненной шкале BПX-CП: прогнозируемая летальность до 30 %. частота развития осложнений до 50 %) через 1 ч с момента получения гравмы (сбита автомобилем). Сознание ясное, кожа и видимые слизистые оболочки обычного цвета. АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС 86 в I мин, ЧД 20 в I мин Выявлены перелом ветвей лонной и седатишной костей справа, сотрясение головного мозга. Жалоб на боли в животе не предъявляет. Живот увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, мягкий, безболезненный при пальпации. Выслушиваются вялые перистальтические шумы. В правом подреберье — рубеи от перенесенной холецистэктомии. Гемоглобин - - 50 г/л, гематокрит — 16 %, лейкоциты — 13 • 10 палочкоядерные нейтрофилы — 8 %. Больная госпитализирована в реанимационное отделение, где начата интенсивная терапия.
При УЗИ, проведенном через 20 мин после поступления, свободной жидкости и повреждений органов брюшной полости не выявлено. При рентгенологическом исследовании поясничная мышца справа не дифференцируется, вероятно, за счет забрюшинной гематомы. Состояние больной оставалось стабильно тяжелым. Через 12 ч с момента поступления больная стала отмечать боль в животе, больше в нижнич отделах. Появилось вздутие живота, перистальтические шумы исчезли. Симптом Щеткина— Блюмберга отрицательный. Динамическое УЗИ с 19 по 22 февраля (дважды в сутки) какой-либо п по юти и в брюшной полости не выявило. Вздутие живота и отсутствие перистальтических шумов объяснялись парезом кишечника в результате травмы таза. С 22.00 22 февраля отмечаются ухудшение состояния пострадавшей, усиление боли в животе, нарастание гахикпрдии (до 110 в 1 мин). При УЗИ выявлено вздутие толстой кишки; эхопризнаков свободной жидкости в брюшной полости нет. 23 февраля при рентгенологическом исследовании (в латеропозиции) обнаружены газ в брюшной полости и вздутие толстой и отдельных петель тонкой кишки без четких уровнен жидкости. При УЗИ — свободная жидкость в брюшной полости (по ходу латеральных каналов 1—1,5 см, в малом тазу до 3 см). В связи с развившейся картиной перитонита больная была оперирована 23 февраля: под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости — газ и кишечное содержимое с примесью желчи, распространенный перитонит. На расстоянии I м от связки Трейтца обнаружен разрыв тощей кишки по противобрыжеечному краю размером 5x4 мм. В полости малого газа вскрыт абсцесс объемом 200 мл. Прои \-ведены ушивание разрыва кишки, санация и дренирование брюшной полости, назоинтесгинальиая интубация. Послеоперационный период протекал тяжело и осложнился бронхопневмонией смерть больной наступила в результате интоксикации, вызванной распространенным фибринозно-гнойным перитонитом.
Данное наблюдение иллюстрирует важность комплексной оценки развития клинической картины, динамики лейкоцитарной формулы, данных рентгенологического исследования и, возможно, лапароскопии, а не только УЗИ, тем более в диагностике сложных случаев разрыва тощей кишки.

Больная А., 25 лет, поступила в НИИСП им. Н.В. Склифосовского в 04.45 в критическом состоянии (68 баллов по дополненной шкале ВПХ-СП: прогнозируемая летальность 99—100%, частота развития осложнении 100 %) через 75 мин послe падения с 5-го этажа. Уровень сознания — кома, зрачки широкие, фотореакция вялая. Бледна АД 80/35 мм рт сс., ЧСС 57 в I мин, ЧД 9—12 в 1 мин. Выявлены ушиб головного мозга, правосторонний гемоторакс (700 мл), разрыв обоих кресцово-подвздошных сочленений, лобковых и седалищных костей. Больная переведена на ИВЛ, начаты реанимационные мероприятия. При УЗИ через 20 мин после поступления свободой жидкости в брюшной полости не выявлено. Высказано предположение о наличии забрюшиннои гематомы. Несмотря на проводимую терапию гемодинамика оставалась нестабильной. При повторном узи (через 3 ч 15 мин после поступления) свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Обнаружена забрюшинная гематома
В 10.30 во время УЗИ выявлены минимальное количество крови в брюшной полости (эхонегативная полоса до 0,5 мм в иолпеченочиом пространстве), паранефральная гематома слева. В 13.10 при четвергом по счету УЗИ отмечено нарастание объема свободной жидкости в брюшной полости (до I см в подпеченочном пространстве). Нарастающий гемоперитонеум послужил показанием к оперативному лечению. На операции (15.00—15.50) в брюшной полости обнаружено 1100 мл крови и сгустков. Выявлены разрыв левой доли печени' в области II сегмента, разрывы брыжейки тонкой кишки, капсулы селезенки, массивная забрюшинная гематома. Смерть наступила во время операции. Причина смерти — сочетанные повреждения четырех анатомических областей (череп, грудь, живот и таз) осложнившиеся шоком и кровопотереи.
В данном случае задержка с оперативным вмешательством (22 ч с момента поступления) объясняется поздней диагностикой гемоперитонеума в результате переоценки данных УЗИ.

Больной А., 17 лет. поступил в реанимационное отделение НИИСП им. Н.В. Склифосовского в 04.40, через 70 мин после падения с 4-го этажа. Состояние при поступлении крайне тяжелое (44 балла по дополненной шкале ВПХ-СП; прогнозируемая летальность до 85 %, частота развития осложнений до 90 %). Больной резко возбужден, неадекватен, недоступен контакту. Дыхание резко ослаблено с обеих сторон. ЧД 22 в 1 мин, АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС ПО в 1 мин. Живот не вздут, на его пааьпаиию больной не реагирует, в отлогих местах живота укорочение перкуторного звука не определяется.
Начаты реанимационные мероприятия. Через 5 мин с момента поступления выполнено УЗИ брюшной полости — свободной жидкости не выявлено, (топографических признаков повреждения печени и селезенки не обнаружено. Состояние пострадавшего оставалось тяжелым, гемодинамика нестабильная. В процессе обследования выявлены множественные переломы ребер с двух сторон, перелом тела грудины, правосторонний пневмоторакс. Произведены дренирование правой плевральной полости, первичная хирургическая обработка ран носа. При КТ черепа определяются ушиб в левой лобно-височной области, субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в желудочки мозга. Повторно выполненное через 3 ч УЗИ брюшной полости выявило подкапсульно расположенную зону повышенной эхогенности размером 2,8 х 3,8 см с анэхогенными участками толщиной до 7 мм в паренхиме печени на границе левой и правой ее долей (подкапсульная гематома). Динамическое УЗИ, проведенное через 2,5 ч, выявило увеличение подкапсульной гематомы до 5,8 х 3,0 см. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
При следующем УЗИ, выполненном через 6 ч, отмечено увеличение размеров подкапсульной гематомы до 8,0 х 7,5, а еще через 3 ч выявлена свободная жидкость в брюшной полости (разобщение листков брюшины подпеченочно до 0,6 см, в области ворот селезенки — до 1,1 см). Гиперэхогенная зона в левой доле печени (гематома) уменьшилась до 6,3 х 3,0 см, что было расценено как двухмоментный разрыв печени с внугрмбрюшпым кровотечением. Выполнена срединная лапаротомня. В брюшной полости — 2300 мл жидкой крови. Реинфузия 2 л крови. На диафрагмальной поверхности левой доли печени - гематома с разрывом капсулы на протяжении 10 см с активным кровотечением. Имеются надрывы серозно-мышечной оболочки передней стенки желудка размером 1,5 х о,1 см. Рана печени ушита П-образными викриловыми швами Дренирование брюшной полости Смерть наступила на 5-е сутки с момента поступления от двусторонней пневмонии.
В данном случае постоянным УЗ-мониторинг позволил своевременно диагностировать двухмоментный разрыв печени однако, к сожалению, прогнозируемый уровень летальности (до 85 %) получил свое подтверждение вследствие сочетанной травмы трех анатомических областей.

Следует отметить, что топический диагноз повреждения при динамическом УЗИ установлен у 110 пострадавших что составило 38,1 %.

Чувствительность УЗИ (при определении гемоперигонеума) у пострадавших с сочетанными повреждениями живота составила 83,4 %, специфичность — 100 %, точность — 80,7 %.

- Читать далее "Лапароцентез при сочетанной травме."


Оглавление темы "Диагностика сочетанной травмы.":
1. Шкала оценки тяжести Anatomic Profile, В.А. Соколова.
2. Шкала оценки тяжести ВПХ-П(МТ), ВПХ-П(ОР), ВПХ-П (Р).
3. Оценка тяжести состояния пострадавшего.
4. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме.
5. Рентгенография брюшной полости при сочетанной травме.
6. Ультразвуковое исследование брюшной полости при сочетанной травме.
7. Примеры проведения узи брюшной полости при сочетанной травме.
8. Лапароцентез при сочетанной травме.
9. Лапароскопия при сочетанной травме.
10. Методика проведения лапароскопии.
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта