Легочные кровотечения при параличе диафрагмы. Паралич диафрагмы при двустороннем процессе
В литературе имеются указания, подтверждающие наши наблюдения. Мутти и Фаерман отмечали легочное кровотечение после операции у 15 больных, у которых и до операции имели место легочные кровотечения. Правда, эти авторы указывают, что у больных наблюдались фиброзные процессы и выраженные изменения сердечной мышцы. Леон Бернар описывает целый ряд случаев, когда после операции искусственного паралича диафрагмы у больных развивалось легочное кровотечение.
Опасность этих кровотечений заключается в возможности аспирационных пневмоний, для возникновения которых имеются очень благоприятные условия вследствие наличия парализованной диафрагмы. Мы считаем, что если в анамнезе больного отмечаются легочные кровотечения, то операция искусственного паралича диафрагмы является, безусловно, противопоказанной.
Чем объясняется, что искусственный паралич диафрагмы усиливает наклонность к легочным кровотечениям? Повидимому, главная причина заключается в том, что во время операции нарушается целость анастомозов симпатических нервов, идущих к диафрагмальному нерву, а это вызывает расширение сосудов в легком и гиперемию.
В тех случаях, когда при наличии искусственного пневмоторакса происходит кровотечение из каверны, растянутой сращениями, то при невозможности пережечь их вполне показана операция искусственного паралича диафрагмы. Здесь выступает на первый план чисто механическое действие искусственного паралича диафрагмы: благодаря поднятию парализованной диафрагмы, расслабляются сращения, растягивающие каверну, и таким образом создаются благоприятные условия для остановки кровотечения.
Паралич диафрагмы при двустороннем процессе
При двусторонних процессах операция искусственного паралича диафрагмы допустима только тогда, когда на второй стороне возможно применение искусственного пневмоторакса. Наиболее показано такое вмешательство в случаях двустороннего туберкулеза при наличии на одной стороне процесса, вполне показанного для искусственного пневмоторакса, но который из-за облитерации плевральной полости применить нельзя» на второй же стороне — небольшого очагового процесса без явлений распада.
Вмешательство показано также в тех случаях двустороннего туберкулеза, когда на одной стороне по характеру процесса нельзя применить искусственный пневмоторакс (острые туберкулезные пневмонии, прикорневой процесс), на второй же стороне имеется процесс, вполне показанный для применения искусственного пневмоторакса. Начинать вмешательство следует с наложения искусственного пневмоторакса, так как осложнение первичного пневмоторакса спонтанным (что наблюдается не так уж редко) при наличии парализованной диафрагмы на второй стороне будет протекать несравненно тяжелее.
При обширных двусторонних поражениях едва ли целесообразно применение такого комбинированного вмешательства, ибо рассчитывать на стойкий успех обычно не приходится: в лучшем случае можно получить только временное улучшение. Следует еще принять во внимание, что пневмоторакс, наложенный по поводу тяжелого распространенного процесса, гораздо чаще осложняется пневмоплевритом. При наличии на второй стороне парализованной диафрагмы это осложнение может быть для больного катастрофическим.
Особая осторожность требуется в тех случаях, когда при наличии на одной стороне парализованной диафрагмы на другой стороне развивается процесс, требующий применения искусственного пневмоторакса. Далеко не редко наблюдается медленное развитие спонтанного пневмоторакса вследствие ранения легкого иглой при первичном уколе. Если диафрагма на второй стороне функционирует нормально, эти спонтанные пневмотораксы могут иногда протекать совершенно незаметно и обнаруживаются только во время рентгеноскопии.
При наличии парализованной диафрагмы на противоположной стороне могут возникнуть очень грозные явления, требующие принятия самых срочных мер. Если накачивание воздуха прекратится, все явления могут постепенно исчезнуть, при продолжающемся же поступлении воздуха имеется опасность асфиксии от недостатка дыхательной поверхности. Мы наблюдали случай тяжелого спонтанного пневмоторакса при наличии парализованной диафрагмы на противоположной стороне. В течение 3 суток производилось откачивание воздуха из плевральной полости. Кратковременные улучшения сменялись резким ухудшением, как только больной начинал кашлять. Через 3 суток поступление воздуха прекратилось и состояние больного стало быстро восстанавливаться.
Этот случай лишний раз показывает, насколько нецелесообразно пользоваться теми оперативными методами, в результате которых создается постоянный паралич диафрагмы. В описанном случае больному был наложен пневмоторакс через 3 года после френикоэкзереза, произведенного на противоположной стороне. Вероятно, если бы был создан временный паралич диафрагмы, то спонтанный пневмоторакс протекал бы значительно благоприятнее.
