Легкое при параличе диафрагмы. Механическое действие паралича диафрагмы
Чрезвычайно интересны работы Вебера, который путем рентгенокимографии установил, что при дыхании легкое не совершает единого движения и что каждая доля легкого движется совершенно самостоятельно. Движения долей совершаются во взаимно противоположных друг другу направлениях, причем нижняя доля находится под воздействием диафрагмы, а верхняя — реберного дыхания. Такое движение легочных долей наблюдается лишь тогда, когда междолевая щель свободна.
Если же междолевая щель облитерирована, самостоятельных движений отдельных долей легкого не происходит, а все легкое движется, как единое целое. Вебер приходит к заключению, что в тех случаях, когда имеется свободная междолевая щель, движения диафрагмы не оказывают никакого влияния на верхнюю долю, а следовательно, паралич диафрагмы не может воздействовать на туберкулезный процесс, локализующийся в верхней доле легкого.
Наоборот, если междолевая щель заращена, то верхняя доля находится под воздействием диафрагмы и паралич ее будет оказывать влияние и на верхнедолевые процессы.
Кремер также полагает, что операция искусственного паралича диафрагмы может оказывать благоприятное действие при верхнедолевых процессах только в тех случаях, когда имеется заращение междолевой щели.
Равич-Щербо придерживается такого же мнения и считает, что искусственный паралич диафрагмы может оказывать лечебное действие только при расположении процесса в нижней доле, ибо механическое действие диафрагмы распространяется лишь на нижнюю долю. На верхнюю долю это действие может распространяться только при заращении междолевой щели, и в этих случаях операция искусственного паралича диафрагмы может быть полезной и при верхнедолевых процессах.
Автор предложил диагностический прием, названный им синергическим показателем, который позволяет установить наличие или отсутствие механической связи между диафрагмой и зоной поражения. Больной перед рентгеновским экраном производит глубокие дыхательные движения с помощью мускулатуры живота, ограничивая по возможности движения грудной клетки. Если очаг повторяет движения диафрагмы, т. е. во время вдоха смещается вниз, а во время выдоха поднимается вверх, то это говорит о наличии механической связи между диафрагмой и очагом, и автор называет это положительным синергическим показателем.
Если же такой зависимости между движением диафрагмы и очага нет, то синергический показатель считается отрицательным.
На основании своих наблюдений Равич-Щербо приходит к заключению, что при решении вопроса о показаниях к операции на диафрагмальном нерве синергический показатель должен учитываться как один из основных моментов, с помощью которого удается достаточно точно установить возможность «селективного» коллапса.
Таким образом, сторонники теории чисто механического действия искусственного паралича диафрагмы считают, что операция эта может быть полезной при верхнедолевых процессах только тогда, когда междолевая щель заращена. Вполне понятно, что они придают большое значение степени поднятия диафрагмы. Наши наблюдения несколько противоречат взглядам сторонников механической теории. Ознакомившись с работами Вебера, мы считали необходимым установить правильность его выводов и сделали это, проверяя в каждом случае торакоскопии состояние межлобарной щели.
Благодаря огромному количеству торакоскопии, нам приходилось много раз видеть и совершенно свободные междолевые щели, и всевозможные сращения между долями, начиная от тонких нитей и кончая полным спаянием их между собой. В тех случаях, когда нам не удавалось пережечь сращения, мы нередко производили дополнительно к неэффективному искусственному пневмотораксу операцию на диафрагмальном нерве. Наши наблюдения не подтвердили выводов Вебера относительно того, что искусственный паралич диафрагмы оказывает влияние на процессы, локализующиеся в верхней доле, только тогда, когда междолевая щель облитерирована.
Мы наблюдали немало случаев, когда при верхнедолевых процессах и наличии совершенно свободной междолевой щели операция искусственного паралича диафрагмы давала положительный результат. Нельзя было также установить какую-либо определенную связь между высотой поднятия диафрагмы и степенью лечебного эффекта. Конечно, мы ни в коем случае не считаем себя вправе совершенно отрицать влияние механического фактора, но полагаем, что не ему принадлежит первенствующее значение.
