Диагностика повреждений живота при сочетанной травме.
Как известно, сочетанная травма является специфической категорией повреждении, при которой тяжесть состояния пострадавшего определяется не простой суммой повреждений, а рядом взаимно влияющих друг на друга патофизиологических процессов [Ерюхин И.А. и др., 1997]. Множественность источников боли и кровотечения, нарушения функции дыхания, коматозное состояние, поражение структур мозга изменяют тонус мышц и чувствительность, нарушают центральную регуляцию деятельности внутренних органов, что приводит к извращению или полному отсутствию клинических симптомов, характерных для повреждения органов брюшной полости [Ермолов А.С. и др., 1999; Бояринцев В.В. и др., 1999; Головня Н.Г. и др., 2001; Цыбуляк Г-Н. и др., 2001; Schurink G.W. et al., 1997].
У пострадавших с неабдоминальной травмой легкой степени клиническая картина повреждений органов брюшной полости, как правило, не вызывает затруднений и не отличается от таковой при изолированной травме живота. С пострадавшим возможен контакт, что позволяет выяснить анамнез и жалобы, выявить болезненные зоны при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Куленкампфа. Бледность кожных покровов, холодный пот, гипотония и тахикардия позволяют заподозрить внутрибрюшное кровотечение. Выраженный болевой синдром, укорочение перкуторного звука или отсутствие печеночной тупости, перптонеальная симптоматика выявляются при повреждении полых органов.
При тяжелой сочетанной травме симптомы повреждения органов брюшной полости могут отсутствовать или быть стертыми, и, наоборот, может появляться симптоматика острого живота при отсутствии патологии в брюшной полости [Лебедев В.В. и др., 2000; Александров А.И. и др., 2001; Цыбуляк Г.Н. и др., 2001; Poole G.V. et al., 1996]. Клинические проявления шока у этой группы больных могут быть извращены наслан вающейся на них симптоматикой комы. Шок у таких больных, несмотря на массивную кроволотерю, может протекать на фоне брадикардии и при относительно высоком артериальном давлении [Лебедев В.В. и др., 1980, 2000; Poole G.V. et al., 1996]
В сложных диагностических ситуациях недостаточная информативность клинических симптомов приводит к большому числу диагностических (неоправданных) лапаротомий, после проведения которых частота развития осложнений достигает 22-41 % [Бояринцев В.В. и др. 1999; Владимирова Е.С. и др., 1999]. Это объясняется тем, что после срединной лапаротомии даже у лиц молодого возраста и без серьезных сопутствущих повреждении и заболевании в течение нескольких суток после операционного периода сохраняются явления пареза желудочно-кишечного тракта с ограничением дыхательных движений диафрагмы и мышечного каркаса груди. Это приводит к нарушениям органной микроциркуляции и гиповентилиции появлению ателектазов в легких с последующим развитием пневмонии.
Кроме того, послойное ушивание обширной лапаротомной раны, особенно у лиц с выраженной подкожной жировой клетчаткой, не гарантирует заживления раны первичным натяжением. Нередко при этом возникают так называемые серомы (скопление раневого секрета в толще мягких тканей по ходу ушитой раны), нагноения, расхождение листков апоневроза, эвентрация, спаечная кишечная непроходимость.
У больных с тяжелой сочетанной травмой груди, черепно-мозговой травмой эти осложнения возникают гораздо чаще и протекают значительно тяжелее, становясь нередко причиной неблагоприятного исхода. Вследствие этого диагностика повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой должна быть основана прежде всего на оценке результатов применения объективных методов исследования.
Задержка в использовании инструментальных методов исследования при поступлении приводит к поздней диагностике повреждений органов брюшной полости и задержке с проведением операции. Возможные последствия подобного подхода к диагностике демонстрирует следующее наблюдение.
Больной Ш., 50 лет, поступил в одну из клинических больниц Москвы в критическом состоянии в 18.00, через 45 мин после автотравмы (62 балла по дополненной шкале ВПХ-СП. прогнозируемая летальность 99—100 %, вероятность развития осложнений 100 %). Без сознания. Кома П. Изо рта запах алкоголя. Реагирует на болевые раздражители. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. Пульс на периферических артериях не определяется. АД 60/0 мм рт. ст., ЧСС 100 в I мин, ЧД 8 в 1 мин. В легких дыхание резко ослаблено. В теменной области слева — ушибленная рана мягких тканей. Содержание гемоглобина 85 г/л, гематокрит 25 %. Начаты реанимационные мероприятия, ИВЛ.
При осмотре хирургом контакт с больным невозможен Живот не вздут, мягкий. На пальпацию живота больной не реагирует. В отлогих местах живота укорочение перкуторного звука не определяется. .Заключение: в момент осмотра данных о повреждении органов брюшной полости нет. Показано наблюдение. При снижении показателей гемоглобина и исключении патологии со стороны грудной клетки, таза, вероятно, встанет вопрос о необходимости лапароскопии.
При рентгенографии груднои клетки выявлены множественные переломы ребер слева, гемоторакс. Произведено дренирование левой плевральной полости. Удален 1 л крови. Нейрохирургами диагностирован ушиб мозга тяжелой степени. Несмотря на проводимую терапию, гемотрансфузию (I л эритроцитом массы), состояние пострадавшею оставалось тяжелым. Сохранялась гипотония 50/20 мм рт. ст. В связи с невозможностью исключить гемопернтонеум через 16 ч с момента поступления решено выполнить лапароскопию, во время которой выявлено большое количество крови в брюшной полости. Больной оперирован. При лапаротомпи в брюшной полости обнаружены 2,5 л гемолизированной крови, отрыв брыжейки тонкой кишки на протяжении 15 см с продолжающимся кровотечением. Произведены резекция 80 см тонкой кишки с энтеро-энтероанастомозом бок в бок, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде состояние больного прогрессивно ухудшалось, и через сутки после операции констатирована смерть. По данным патологоанатомического исследования, причиной смерти послужили шок и кровопотеря вследствие сочетанной травмы.
В данном случае задержка с использованием инструментальных методов диагностики повреждений органов брюшной полости привела к поздней диагностике разрыва брыжейки тонкой кишки и массивной кровопотере.
Применение инструментальных методов диагностики на ранних этапах обследования пострадавших с сочетанной травмой позволяет свести количество диагностических ошибок к минимуму.
