Туберкулезные эмпиемы. Перфорация легкого после торакокаустики
Чем же объясняются такие разнообразные данные о количестве туберкулезных эмпием? Надо думать, что это зависит главным образом от большей или меньшей осторожности в определении показаний к торакокаустике. Унферрихт указывает, что подавляющее большинство всех осложнений, наблюдавшихся им во время и после торакокаустики, относится к первым годам его работы в этой области. Несомненно, что умение определять характер сращений, особенно в смысле наличия в них легочной ткани или туберкулезных изменений, достигается только путем опыта.
Что касается эмпием со смешанной микрофлорой, то в подавляющем большинстве случаев происхождение их объясняется повреждением легкого во время операции. Экзогенная инфекция во время торакоскопии и каустики встречается очень редко и может быть объяснена только грубым нарушением правил асептики.
Нарушение целости легкого во время операции принадлежит к самым тяжелым осложнениям. Оно возникает в тех случаях, когда легочная ткань глубоко вовлечена в сращение и между грудной стенкой и втянутым в спайку легким остается небольшой отрезок соединительнотканной части сращения. Особенно легко повреждается легочная ткань в тех случаях, когда плевра покрыта фибринозными наложениями, сильно утолщена и потеряла свою прозрачность. При таких условиях обычно совершенно невозможно определить границы вовлеченной в сращение легочной ткани.
Большей частью это бывает при старых пневмотораксах, особенно если они осложнялись плевритом.
Обычно повреждение легкого обнаруживается не сразу: у больного может прекрасно пройти послеоперационный период, и вдруг среди полного благополучия на 10 — 12 — 15-й день и даже позже развивается тяжелый спонтанный пневмоторакс. Диль и Кремер приводят данные, когда спонтанный пневмоторакс развился через месяц после операции. Такой продолжительной срок между операцией и развитием спонтанного пневмоторакса зависит от того, что во время пережигания на легочной культе образуется струп, закрывающий перфорационное отверстие.
По отпадении струпа развивается спонтанный пневмоторакс. Такой пневмоторакс может возникнуть и без повреждения легкого в тех случаях, когда после уничтожения всех видимых сращений легкое сильно спадается и натягиваются новые сращения, которые не были заметны, так как прикрывались не вполне сжатым легким. Если сращения тонки, то при первом же поддувании может произойти отрыв их у места прикрепления к легкому с развитием спонтанного пневмоторакса.
Перфорация легкого после торакокаустики может быть ранней и поздней. При грубом нарушении целости каверны явления тяжелого спонтанного пневмоторакса могут наступить в день операции или же на следующий день после нее. В большинстве случаев явления спонтанного пневмоторакса возникают через 10— 15 дней, а иногда даже через 5—6 недель после операции. Частота легочных перфораций, по данным различных авторов, чрезвычайно колеблется. Маурер на 850 случаев каустики наблюдал перфорацию легкого в 3 случаях, т. е. в 0,35%. По Мооре (сборная статистика в 2 043 случая), частота перфораций равнялась 0,4%.
Диль и Кремер на 272 случая каустики обнаружили перфорацию в 3 случаях, т. е. в 1,1%.
Гюльбринг на 531 случай каустики и Людке на 350 случаев каустики не наблюдали перфорации ни разу. Девис, материал которого охватывает 117 случаев каустики, установил перфорацию через 6 недель после операции в одном случае (0,8%).
Мы наблюдали перфорацию легкого в 4 случаях (на 10-й, 12-й, 16-й и 17-й день). В 3 случаях течение было благоприятное, несмотря на бурные явления вначале и на образование в 2 случаях смешанной эмпиемы. В одном случае течение было значительно тяжелее; после сифона Бюлау температура вначале несколько снизилась, но затем состояние больного вновь ухудшилось, и он погиб через 2 месяца после операции. Вскрытие установило наличие небольшого перфорационного отверстия в легком в том месте, где было пережжено сращение.
