Тактика при подкожной эмфиземе после торакоскопии. Пневмоплеврит при торакокаустики
Чтобы предупредить развитие больших эмфизем, следует после операции наложить давящую повязку и заставить больного лежать первые сутки на больном боку; при лежании на здоровой стороне надо класть подушечку с песком на оперированную сторону. Надо предупреждать больных, что кашлевые движения способствуют развитию эмфиземы, и рекомендовать им по возможности сдерживать кашель.
Следует достаточно широко пользоваться наркотиками, особенно в первые сутки. Нам приходилось видеть случаи обширных эмфизем, причиной которых был упорный кашель. Очень большую и внезапно развившуюся эмфизему нам пришлось наблюдать у одной больной, которая через полчаса после операции несколько раз чихнула.
Мы установили также несомненную связь между величиной пузыря в плевральной полости и частотой возникновения эмфиземы: чем больше пузырь, тем больше возможностей для развития обширной эмфиземы. Ввиду этого мы в таких случаях удаляем на операционном столе 500 — 600 см3 воздуха из плевральной полости. Главная опасность при развитии обширных эмфизем заключается в том, что легко может произойти соприкосновение легкого с грудной стенкой и исчезновение пневмоторакса.
Если вообще после каустики следует очень тщательно следить за состоянием воздушного пузыря в плевральной полости, подвергая больного частым рентгенологическим исследованиям (первую рентгеноскопию мы, как правило, делаем на второй день после операции), то особенно это относится к тем больным, у которых имелась большая эмфизема. Несоблюдение этого правила и несвоевременное поддувание могут быть причиной исчезновения пневмоторакса с последующей облитерацией плевральной полости.
Следует еще упомянуть о так называемых повторных подкожных эмфиземах, которые развиваются через 8 — 10 дней после полного рассасывания первичной послеоперационной эмфиземы. Мы наблюдали два таких случая: в одном случае причиной быстро развившейся эмфиземы послужило резкое движение больного, поднявшего руку на оперированной стороне. В другом случае эмфизему вызвал внезапный приступ кашля.
В обоих случаях, особенно во втором, эмфизема достигла значительных размеров и сопровождалась температурой до 38,5°. Эти случаи говорят о том, что даже через 8 — 10 дней отверстия в плевре не закрываются настолько, чтобы препятствовать выхождению воздуха из плевральной полости, а это диктует нам необходимость применять в течение некоторого времени профилактические меры в виде давящей повязки.
Наиболее серьезным осложнением после торакокаустики является пневмоплеврит. Мы различаем в первую очередь плевриты кратковременные, ограничивающиеся обычно только синусом и рассасывающиеся в течение 8— 12 дней. Такие плевриты наблюдаются в 50—60% всех случаев. Обычно они протекают без всякой температурной реакции и обнаруживаются только при рентгенологическом исследовании. Причиной этих плевритов нужно считать раздражение плевры во время вмешательства.
Сюда относятся небольшие кровотечения из межреберий при прохождении троакара, влияние тепла из раскаленного каутера и т. д. Что касается наличия дыма как одной из причин пневмоплевритов, на что указывают Диль и Кремер, то мы такой связи на нашем материале установить не могли. Маурер совершенно отрицает значение дыма для возникновения последующих пневмоплевритов. Кроме того, образование дыма наблюдается сравнительно редко, гораздо реже, чем развитие плевритов.
Нам удалось установить несомненную связь между длительностью операций и развитием последующих плевритов: несомненно, что большое количество тепла, излучаемого каутером во время длительной операции, вызывает гиперемию плевры с последующей экссудацией. Конечно, очень большую роль в образовании послеоперационных экссудатов играет состояние плевры в то время, когда производится операция: если во время торакоскопии мы обнаруживаем резко гиперемированные участки плевры, то с большой долей вероятности можем предполагать образование экссудата в послеоперационном периоде; наоборот, при утолщенной бледной плевре образование экссудата менее вероятно.
Все сказанное относится к небольшим синусным плевритам, не имеющим большого значения и не оказывающим какого-либо неблагоприятного влияния на дальнейшее течение пневмоторакса.
