Осложнения торакокаустики. Кровотечение из плеврального сращения
Из осложнений, наблюдающихся во время производства торакокаустики, наибольшее значение имеет кровотечение из пережженного сращения. По статистическим данным различных авторов, кровотечения наблюдаются в 1,5 — 5% всех пережиганий, причем сюда относятся как сильные, так и небольшие кровотечения. По Розанову, на 1 158 случаев каустики кровотечение имело место в 3,44%, по Миренбург, на 408 случаев каустики — вЗ, 1%.
Диль и Кремер указывают, что на 399 операций кровотечение было в 5%. На нашем материале, охватывающем свыше 3 000 каустик, частота кровотечений равняется 3,5%, причем сюда относятся все кровотечения, начиная от самых незначительных. Большое кровотечение мы наблюдали только в одном случае, значительные кровотечения (200 — 300 см3 крови) — в 5 случаях. Во всех случаях операция закончилась благополучно.
Нужно отметить, что подавляющее большинство кровотечений относится к началу нашей работы в этой области, а именно к 1932 и 1933 гг. Объясняется это тем, что вначале мы не придавали должного значения накалу каутера. С тех пор как мы производим каустику исключительно тёмнокрасным каутером, кровотечения наблюдаются несравненно реже, несмотря на то, что, овладев достаточно хорошо техникой торакокаустики, мы оперируем в настоящее время несравненно более сложные сращения, чем раньше. В большинстве случаев во время каустики наблюдаются венозные кровотечения и очень редко встречается настоящее артериальное кровотечение.
Каковы же причины кровотечений? На первом месте здесь нужно поставить накал каутера: при белом накале ткани коагулируются значительно слабее, чем при тёмнокрасном, поэтому и кровотечения при белом накале бывают несравненно чаще. Если каутер направляется не перпендикулярно к сращению, а под углом, то после пережигания получается овальный разрез, из которого легче происходит кровотечение. При исследовании нераскаленным каутером остатков не вполне пережженного сращения может произойти разрыв его с последующим кровотечением.
Отсюда ясно, что для предупреждения кровотечения следует всегда производить каустику тёмнокрасным каутером, придавать ему направление, перпендикулярное сращению, и избегать грубых манипуляций при исследовании последнего. Кровотечение, как правило, происходит всегда из торакальной культи; мы ни разу не наблюдали кровотечения из легочного конца сращения. Объясняется это тем, что пережигание производится непосредственно у грудного конца сращения; после его пережигания остается длинный легочный конец, который сокращается, что способствует сжатию имеющихся в нем сосудов. Наоборот, торакальный конец остается зияющим, а это создает благоприятные условия для кровотечения.
Следует отметить, что в большинстве случаев кровотечение из пережженного сращения не представляет большой опасности и при проведении соответствующих мер достаточно быстро останавливается. Незначительные кровотечения обычно прекращаются самостоятельно. Однако, как бы ни было незначительно кровотечение, никогда не следует извлекать торакоскоп из грудной полости прежде, чем кровотечение не остановится окончательно.
При более или менее значительном кровотечении следует принять все меры, чтобы его остановить. Если кровотечение наступает тогда, когда сращение еще не пережжено окончательно, следует, подведя футляр каутера под сращение, приподнять его и натянуть, после чего кровотечение немедленно останавливается. Если же после опускания сращения кровотечение вновь возобновляется, лучше всего довести пережигание до конца; тогда большей частью, особенно при незначительных венозных кровотечениях, происходит полная остановка их вследствие сокращения концов сращения.
В том случае, если кровотечение продолжается и после окончательного пережигания сращения, следует футляром каутера прижать кровоточащее место, после чего кровотечение сразу уменьшается. Если окончательно остановить кровотечение таким способом не удается, надо прижечь кровоточащее место тёмнокрасным каутером, и /тогда кровотечение окончательно останавливается. Не следует никогда тотчас же после остановки кровотечения извлекать из грудной полости торакоскоп: мы наблюдали случай, когда через 5 минут кровотечение возобновилось, правда, в гораздо меньшей степени, и потребовало повторной коагуляции.
Обычно кровотечения из пережженных сращений не бывают очень большими, особенно если соблюдать все правила при выполнении операции, однако в литературе имеются описания тяжелых кровотечений, в некоторых случаях даже со смертельным исходом. Гюльбринг сообщает о 2 случаях тяжелого кровотечения из пережженных сращений, закончившихся благополучно. О случаях тяжелых кровотечений сообщают Якобеус, Помплун, Унферрихт и др. Куло приводит 2 случая значительного кровотечения из грудной культи сращения. Шатуновский описывает случай тяжелого кровотечения, закончившегося смертью на операционном столе при пережигании сращения, Причиной смерти автор считает присоединившуюся воздушную эмболию.
Все же нужно сказать, что большие кровотечения из пережженных сращений бывают очень редко, и потому мы вправе считать кровотечения из сращений неопасным осложнением.
