Плевральные сращения. Значение плевральных сращений при искусственном пневмотораксе
Из всех методов коллапсотерапии туберкулеза легких искусственный пневмоторакс по справедливости занимает первое место. Все остальные методы коллапсотерапии, за весьма редким исключением, применяются только тогда, когда искусственный пневмоторакс не может быть использован из-за облитерации плевральной полости.
В этих случаях такие вмешательства, как торакопластика, пломбировка, операция на диафрагмальном нерве, являются до известной степени заменой искусственного пневмоторакса; в других же случаях они дополняют искусственный пневмоторакс, усиливая его эффективность, когда по тем или иным причинам он не дает полных результатов.
Если мы проанализируем причины неэффективности искусственного пневмоторакса, процент которой по статистикам различных авторов колеблется в пределах 50—80, то неизбежно придем к выводу, что почти единственной причиной неполноценности его является наличие сращений в плевральной полости. В подавляющем большинстве случаев сращения между легким и грудной стенкой развиваются именно в местах наибольшего поражения легкого, поэтому нет ничего удивительного в том, что при применении искусственного пневмоторакса так часто наблюдаются случаи, когда именно пораженная часть легкого не поддается сжатию из-за плевральных сращений; в результате каверна не спадается, и больной продолжает выделять палочки Коха.
Для иллюстрации того, насколько велико отрицательное влияние плевральных сращений при искусственном пневмотораксе, приведем статистические данные различных авторов.
Так, Гравезен приводит 124 случая искусственного пневмоторакса, прослеженные в течение 3—13 лет после его применения. Он делит их на три группы:
1. Полный пневмоторакс без сращений......37 случаев
Из них:
работоспособных ...............23 (62,1%)
неработоспособных .............. 1 (2,7%)
умерло от туберкулеза ............11 (29,8%)
» » других причин...........1 (2,7%)
нет сведений.................1 (2,7%)
2. Пневмоторакс с локализованными натянутыми сращениями..................42 случая
Из них:
работоспособных................12 (28,6%)
умерло от туберкулеза ............28 (66,6%)
3. Ограниченный пневмоторакс с распространенными сращениями..................45 случаев
Из них:
работоспособных................ 5 (11,1%)
умерло от туберкулеза ............ 39 (86,7%)
» » других причин.......... 1 (2,2%)
Статистические данные Унферрихта.......58 случаев
Из 15 случаев при полном пневмотораксе с благоприятными результатами.........10 (66,6%)
Из 19 случаев с локализованными сращениями
с благоприятными результатами ...... 5 (26%)
Из 24 случаев с распространенными сращениями
с благоприятными результатами.......2 (8,3%)
Статистические данные Метсона..........850 случаев
При полном пневмотораксе:
благоприятных результатов.......... 68%
смерть от туберкулеза............. 21%
При пневмотораксе со сращениями:
благоприятных результатов.......... 26%
смерть от туберкулеза............ 60%
Статистические данные Верана (от 1 года до 13 лет) 226 случаев
при полном коллапсе длительное излечение.....98%
при недостаточном коллапсе длительное излечение... 0%
Приведенные статистики с полной очевидностью показывают влияние сращений на результаты искусственного пневмоторакса. Кроме того, из приведенных цифр видно, что полный пневмоторакс встречается гораздо реже, чем пневмоторакс со сращениями. Безансон отмечает, что сращения встречаются в 96% искусственного пневмоторакса. По данным Стиверса, в 10% всех случаев искусственного пневмоторакса получается полный коллапс, в 10% — удовлетворительные результаты при «селективном» пневмотораксе, а в остальных 80% сжатие легкого недостаточно из-за сращений.
Однако, помимо того что при наличии сращений искусственный пневмоторакс не достигает цели, следует отметить, что большинство осложнений, наблюдающихся в процессе лечения искусственным пневмотораксом, связано с теми сращениями, которые имеются в плевральной полости. По мнению Куло, «отдаленный прогноз туберкулеза зависит от более или менее быстрого исчезновения бациллярных выделений.
Больные с искусственным пневмотораксом, которые, несмотря на общее удовлетворительное состояние, продолжают выделять бациллы, склонны к образованию гнойных плевритов, легочных перфораций и распространению туберкулезного процесса в другом легком, к туберкулезу гортани и кишечника. В огромном большинстве случаев это те больные, легочный коллапс которых недостаточен из-за наличия сращений».
Мисталь следующим образом объясняет вредное влияние сращений: «Сращения, натянутые под влиянием веса и эластичности легкого, имеют губительное влияние на легочную ткань и на местную циркуляцию крови и лимфы. Они препятствуют дыхательной функции легкого и являются причиной серьезных осложнений. Казеозные поражения под спайками остаются активными, потому что они натянуты и травмируются при дыхательных движениях, питание их нарушено из-за плохой васкуляризации. Это вызывает необходимость устранения их».
