По механизму воздействия на череп и мозг различают травму ударную, при которой механические повреждения локализуются в месте приложения травмирующей силы, противоударную, когда повреждения мозга локализуются на отдалении от приложенной к черепу силы, и их сочетание.
По виду повреждений ЧМТ разделяют на закрытую и открытую, последнюю в свою очередь делят на не проникающую в полость черепа и проникающую. К закрытой ЧМТ относят повреждения черепа и мозга, не сопровождающиеся ранами мягких тканей и повреждением твердой мозговой оболочки. Такие повреждения наиболее устойчивы к возникновению гнойной инфекции. К открытой ЧМТ относят повреждения черепа и мозга, при которых имеются раны мягких тканей головы. При таких повреждениях из-за наличия анастомозов между венозной и артериальной системами возможно развитие гнойной инфекции
К проникающей ЧМТ относят повреждения черепа и мозга, сопровождающиеся повреждением твердой мозговой оболочки. У 40,3 % больных переломы основания черепа сопровождаются микро- или макроликвореей из носа (при повреждении передней черепной ямки) или уха (при переломе височной кости). Возникающие при этом свищи являются входными воротами и могут стать причиной развития внутричерепной гнойной инфекции.
Переломы черепа. Различают переломы свода и переломы основания черепа. Переломы основания черепа наиболее часто представлены в виде трещин дна передней (лобная, решетчатая, основная кости), средней (височная кость, ее чешуя и пирамида, основная кость) или задней (затылочная кость) черепной ямки.
Переломы свода черепа могут быть в виде одиночных или множественных трещин, оскольчатых (вдавленных или невдавленных) переломов — изолированных или множественных. Необходимо отметить, что тяжесть состояния пострадавшего определяется не столько характером переломов черепа, сколько тяжестыо повреждения мозга.
Различают следующие виды повреждения мозга.
Сотрясение головного мозга. В количественном исчислении это основной вид ЧМТ (до 70—75 %). Сотрясение мозга возникает при относительно небольшой механической травме головы вследствие ускорения, придаваемого мозгу в момент нанесения травмы. В патогенезе сотрясения мозга много неясностей и спорных положений. Остается актуальным мнение S. Scheidegger (1948): «Легче сказать, что не является сотрясением мозга, чем дать определение этому понятию».
При сотрясении мозга свежих травматических макроструктурных изменений в веществе мозга не возникает
Ушиб головного мозга. Под этим термином в настоящее время понимают очаг макроскопического повреждения вещества головного мозга, возникающего в момент получения травмы. Ушибы мозга по клиническому течению разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени.
Диффузное аксональное повреждение головного мозга является особым видом ЧМТ. Чаще всего такие повреждения образуются вследствие ротационных движений головного мозга, которые могут возникнуть как при ротационной травме (автотравма с вращательным ускорением), так и при локальном воздействии травмы (удары по голове, падение с высоты, удар ногой по подбородку). При этом происходит ротация более подвижных полушарий мозга при фиксированном его стволе. При локальной травме, например при ударе ногой по подбородку, отдельные слои мозга могут смещаться по отношению друг к другу. Даже незначительное смещение отдельных слоев мозга может привести к разрыву нервных волокон и кровеносных сосудов, к асинапсии (нарушение проведения нервных импульсов на уровне синапсов).
Сдавление головного мозга. Различают нарастающее и ненарастающее сдавление. Нарастающее сдавление головного мозга бывает при внутричерепных гематомах, ненарастающее — наблюдается при давлении на мозг костными отломками при вдавленных переломах черепа. Такое подразделение, однако, весьма условно, так как под влиянием вторичных факторов при давлении на мозг костных отломков возникает локальный, а затем и распространенный отек мозга, что приводит к нарастающему давлению на мозг, увеличению как внутричерепного, так и внутри мозгового давления.
Для жизни больною наиболее опасны внутричерепные гематомы.
Внутричерепные травматические гематомы по течению подразделяют на острые, подострые и хронические. К хроническим гематомам относят гематомы со сформировавшейся капсулой, что обычно происходит к середине — концу 3-й педели после травмы. До образования капсулы гематомы считаются острыми. К подострым относят гематомы, при которых капсула полностью не сформировалась, а ее клинические проявления характеризуются стертой симптоматикой.
По локализации внутричерепные гематомы подразделяют на эпидуральные (кровь скапливается между костями черепа и твердой мозговой оболочкой), субдуральные (скопление крови происходит между мозгом и твердой мозговой оболочкой) и внутримозговые (кровь скапливается в паренхиме мозга).
Различают также множественные внутричерепные гематомы, протекающие особенно тяжело.
Особенности шока при сочетанной ЧМТ. Как правило, шок при ЧМТ развивается на фоне массивного кровотечения. Снижение АД ниже 70 мм рт.ст. приводит к ишемии головного мозга, что затрудняет процессы восстановления его функций. Нарушения центральной и периферической гемодинамики приводят к нарастанию отека мозга, его дислокации
При сочетанной ЧМТ шок может развиваться на фоне бессознательного состояния пострадавшего (комы) и сопровождаться брадикардией. Эректильная фаза шока у таких больных обычно более продолжительна. Артериальное давление, несмотря на массивную кровопотерю, может быть нормальным или даже несколько повышенным. Пульсовое давление уменьшается или (значительно реже) незначительно увеличивается. При нормальном систолическом давлении выявляют пульс слабого наполнения.
