Завершение тотальной торакомиопластики. Ушивание раны при тотальной торакопластике
Перед зашиванием во всю длину раны под мышцы укладывают резиновый дренаж и конец его выводят из нижнего угла раны. Мышцы зашивают кетгутом, причем при сшивании их следует захватывать в шов также мышечный апоневроз. На кожу накладывают шелковые швы, за исключением нижне го угла раны, куда выводится дренаж.
После зашивания раны больного следует посадить, чтобы через дренаж вылилась скопившаяся под мышцами кровь, а затем накладывают слегка давящую повязку. Приведенные нами рентгенограммы демонстративно иллюстрируют изменения, наступившие после тотальной торакопластики.
Описанная техника представляет собой одномоментную тотальную торакопластику. Эта операция является довольно тяжелым вмешательством и часто сопровождается резко выраженным травматическим шоком. Процент непосредственной послеоперационной смертности при одномоментной тотальной торакопластике также довольно велик. Поэтому тотальную торакопластику лучше делить на два момента, резецируя в первый момент 5—6 нижних ребер, а через 3—4 недели—остальные.
Только в тех случаях, когда имеется наклонность к большим кровотечениям из каверны, следует начинать операцию не с нижнего, а с верхнего этапа.
Если больной слаб и если даже двухмоментная торакопластика представляет для него тяжелое вмешательство, можно расчленить операцию на три этапа, резецируя в первый этап три ребра и в два последующие — по четыре.
В заключение необходимо добавить, что если вообще при каждой операции необходимо бережное обращение с тканями, то особенно это относится к торакопластике. Мягкое и щадящее отношение к тканям уменьшает травматичность операции. Следует также помнить, что при обширной раневой поверхности имеется больше возможностей для развития всевозможных осложнений в ране в виде гематом, нагноений и т. д., а это может очень сильно отягощать послеоперационное течение.
При грубой технике возможность таких осложнений значительно увеличивается. Кроме того, чем травматичнее торакопластика, тем больше возможностей для развития также и легочных осложнений, которые не только отягощают послеоперационное течение, но могут представлять серьезную опасность для жизни больного.
Когда в 1911 г. Зауербрух разработал и предложил метод экстраплевральной торакопластики, то он считал обязательным производить тотальную торакопластику даже при ограниченных поражениях. Одной из главных причин этого было опасение аспирационных пневмоний, для развития которых при применении самостоятельной верхней торакопластики создаются благоприятные условия.
По этой же причине считалось возможным прибегать к самостоятельной верхней торакопластике только при наличии базального пневмоторакса, так как в этих случаях совершенно отсутствуют условия для аспирационных пневмоний. Эти установки долгое время оставались незыблемыми, однако жизнь заставила пересмотреть их, и первым моментом, побудившим к этому, было стремление к сохранению непораженных участков легких. Для каждого врача, знакомого с клиникой легочного туберкулеза и с динамикой туберкулезного процесса, совершенно ясно, какое огромное значение для туберкулезного больного имеет сохранение здоровых участков легкого. Вместе с тем внимательное изучение тех легочных осложнений, которые наблюдаются после торакопластики, позволило сделать заключение, что главной причиной этих осложнений является отнюдь не аспирация.
Доказательством служит то, что пневмонии, развивающиеся в послеоперационном периоде торакопластики, наблюдаются нередко (на нашем материале даже чаще) после первого, т. е. нижнего, этапа торакопластики, который, по мнению Зауербруха, должен был предохранять от аспирационной пневмонии.
Все это вместе взятое заставило подойти к вопросу об уменьшении размеров торакопластики в тех случаях, когда имеется лишь ограниченное поражение легкого. В настоящее время целесообразность частичной торакопластики уже не вызывает никаких сомнений.
