Методы измерения центрального венозного давления. Инвазивное измерение ЦВД
Исследование проводилось одновременно двумя экспертами, независимо друг от друга, аппаратом Вальдмана и манометром, соединенными через тройник с катетером, дренирующим подключичную вену.
С появлением в 70-х годах катетера Swan-Ganz метод Вальдмана в значительной степени утратил свое значение.
В настоящее время основным способом регистрации ЦВД является метод прямой манометрии, осуществляемый катетером Swan-Ganz. Этот инвазивный метод, как известно, сопряжен с опасностью различных осложнений и может использоваться только по строгим показаниям.
Для обычной клинической практики этот метод может быть с успехом заменен менее инвазивным и существенно менее дорогостоящим методом катетеризации одной из центральных вен (подключичной, яремной) с помощью портативного манометра ИиНД 500/75 фирмы «Тритон-ЭлектроникС».
По данным литературы, средние давления в правом предсердии и центральной вене существенно не различаются. В этом могли убедиться и мы на основании параллельных замеров среднего давления в подключичной вене и правом предсердии катетером Swan-Ganz у 8 больных с острой церебральной недостаточностью в условиях ИВЛ, проведенных нашим сотрудником В.С.Громовым. У 5 из 8 пациентов среднее давление полностью совпало, у 3 — различалось на 1 мм Нд.
Материалы, приведенные в таблице и на рисунке, свидетельствуют о почти полном совпадении измеренных величин ЦВД и, следовательно, возможности замены зондирования сердца менее инвазивнои процедурой.
Мониторинг давления в правом желудочке и легочной артерии в настоящее время осуществляется в основном инвазивнои методикой Swan-Ganz.
Выше мы уже частично описывали эту методику. Ключевым моментом методики, влияющим на качество регистрации давления, является точность локализации катетера в полостях правых отделов сердца. Критерием расположения катетера в соответствующей полости может служить кривая давления.
При расположении катетера в центральной вене и правом предсердии на дисплее монитора проецируется низкоамплитудная кривая с величинами давления, не превышающими, как правило, 10-12 мм Нд.
По мере продвижения катетера в полость правого желудочка амплитуда кривой возрастает за счет увеличения систолического давления (верхняя точка восходящего колена). Диастолическое давление обычно остается таким же, как в правом предсердии (нижняя точка нисходящего колена). На нисходящем колене кривой появляется дикротическая волна, возникающая вследствие захлопывания трехстворчатого клапана.
При локализации катетера в легочной артерии систолическое давление не меняется или незначительно возрастает. Диастолическое давление возрастает существенно, в связи с чем амплитуда кривой снижается, однако вся кривая смещается в верхнюю часть графика.
При дальнейшем продвижении катетера и раздувании баллона амплитуда кривой уменьшается за счет снижения или полного исчезновения систолической составляющей. Кривая регистрирует давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК).
Регистрация давления в полостях правых отделов сердца позволяет получить существенную информацию для практического ее использования. Так, давление в правом предсердии (центральной вене) соответствует конечному диастолическому давлению в правом желудочке. ДЗЛК соответствует давлению в левом предсердии и конечному диастолическому давлению в левом желудочке, что при определенных условиях характеризует уровень преднагрузки. Если вспомнить, что давление в полостях сердца отражает величины объемов их заполнения, то на основании полученной информации при регистрации давления в полостях правых отделов сердца можно судить и о конечном диастолическом объеме правого и левого желудочков, а значит получить некоторую информацию о внутрисердечной гемодинамике, состоянии сократительной способности миокарда, наличии патологии клапанного аппарата и т.д. Следует только учитывать, что вся эта информация оказывается корректной при условии правильной оценки полученных данных, а также при отсутствии серьезной патологии миокарда.
К сожалению, приходится вновь и вновь констатировать, что инвазивность этой методики ограничивает ее использование и лишает возможности многих специалистов реаниматологов воспользоваться высоко полезной информацией, получаемой при помощи зондирования сердца. Это обстоятельство заставляло искать пути снижения инвазивности при регистрации венозного давления. Такие попытки предпринимались неоднократно.
Выше мы показали, как можно избежать зондирования сердца при определении давления в правом предсердии. Приведем некоторые примеры неинвазивного определения давления в легочной артерии.
