Сочетанные повреждения живота. Виды сочетанных повреждений.
Значительный рост травматизма, возрастание количества множественных и сочетанных травм в общей структуре повреждений приводят к необходимости участия в лечебном процессе специалистов равного профиля — хирургов, нейрохирургов, травматологов, реаниматологов, неврологов и др. Различный подход к принципам лечения, показаниям и срокам проведения хирургических вмешательств, различная трактовка понятия «повреждение» требуют не только создания единой системы оценки тяжести травм но и, прежде всего, определение понятия «сочетанная травма». Наиболее четко это понятие представлено в статье И А. Ерюхина в журнале «Вестник травматологии и ортопедии» (1994): «Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетаннои травмой, т. е. одновременном повреждении двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общедоступном выделении 7 анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности».
Близко к этому стоит определение Г.Н. Цибуляка 0995) «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности», т. е. автор отмечает значение повреждении конечностей и подчеркивает, что речь идет о механической травме.
Определенную сумятицу в решение этого вопроса вносят ведущие зарубежные ученые, которые, описывая сочетанную механическую травму, обозначают ее как комбинированную У пострадавших, тяжесть состояния которых превышает определенный балл по имеющимся к настоящему времени многочисленным системам оценки степени тяжести, они используют термин «политравма».
Ясно, что существование множества определении сочетанной травмы не способствует унификации организационных и научных подходов к решению проблемы сочетанной травмы.
Мы предлагаем принять точку зрения согласно которой политравма разделяется на сочетанную, причиненную одним повреждающим агентом, и комбинированную вследствие действия различных агентов — механической, термической, химической, лучевой энергии.
Сочетанная травма — это одновременное повреждение одним травмирующим агентом двух и более анатомических областей тела.
Понятие «один травмирующий агент» свидетельствует о том, что выполнено требование универсальности определения, так как сочетавшая травма необязательно может быть механической.
Рассматривая понятие «двух и более областей», мы отстаиваем универсальность условного деления тела на 7 областей. Если не сделать этого, то сохранится индивидуальное понимание со-четанной травмы. Например, «сочетанная травма глаза и уха» уже фигурирует в совместных публикациях военных офтальмологов и оториноларингологов. С таким же основанием можно претендовать на термин «сочетанная травма легкого и сердца», поскольку есть хирурги-пульмонологи и хирурги-кардиологи.
Следующая проблема — считать ли сочетанной травмой легкие повреждения различных анатомических областей? Мы полагаем, что внесение в определение сочетанной травмы критерия тяжести состояния является некорректным с методической точки зрения. При этом можно признать проникающим только такое ранение живота, при котором есть повреждение печени с кровопотерей свыше 1 л, и не признавать ранение проникающим, если нет повреждения органов, массивной кровопотери и состояние пострадавшего расценивается как нетяжелое. Огнестрельное ранение не перестает быть огнестрельным независимо от того, разбита ли при этом бедренная кость или имеется рана левой ушной раковины. Универсальность определения требует признать любое сочетание повреждений двух и более областей тела сочетанной травмой. Другое дело, что такие сочетания легких повреждений не являются примером деятельности, например, реаниматологов и не представляют большой проблемы, не несут нового качества, но это уже проблема степени тяжести. Для этого и существует система объективной оценки в баллах.
Не менее важным является признание того, что сочетанная механическая травма по характеру повреждений может быть принципиально различной: ранения холодным оружием, огнестрельные ранения и закрытая травма.
Следует подчеркнуть, что ощутимая разница в трудностях диагностики и лечения а также в исходе травмы зависит от тою, сколько органов повреждено и сколько разрывов имеет тот или иной орган. Повреждение одного органа носит название одиночной травмы (например, у пострадавшего имеются закрытая травма живота с двумя разрывами печени, гемоперитонеум при отсутствии других повреждений).
Если поврежденный орган имеет одно видимое повреждение, такое повреждение следует называть монофокальным, если имеется несколько разрывов — полифокальным.
Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы (например, разрыв желудка, селезенки и левого изгиба толстой кишки).
У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи. Именно поэтому в первой половине XX в. в медицинской литературе употреблялся термин «подкожные повреждения». Для того чтобы кожа осталась в целости, повреждающий агент не должен быть острым; в немецкой литературе принят термин тупая травма. Однако наиболее распространенным в мире термином в настоящее время является закрытая травма. В то же время, с точки зрения чистоты терминологии, падение с высоты с открытым переломом голеней — это не закрытая травма, так как кожные покровы повреждены и имеется рваная рана. Перелом основания черепа с ли-квореей также является открытой травмой.
Сочетанная травма с повреждением живота различается прежде всего по происхождению (причинам).
Автомобильная травма. Если речь идет о водителе, то для этого пострадавшего прежде всего будет характерной травма рулевой колонкой: двусторонний («окончатый») перелом ребер, перелом грудины, ушиб сердца. У пассажиров автомобиля, как правило, возникают черепно-мозговая травма, перелом ребер с разрывами легкого, разрывы печени и селезенки.
В последние годы появился специфический вид закрытой травмы груди, вызванный ремнями безопасности, когда при столкновении ремень прочно удерживает в косом направлении костный каркас груди, в то время как все тело продолжает движение вперед. В результате под ремнем возникают множественные переломы ребер, кровоизлияние в мягкие ткани, может произойти разрыв аорты. Такая травма происходит, во-первых, при очень большой скорости, при которой происходит столкновение автомобилей, и, во-вторых, при безопасной («утопающей») рулевой колонке автомобиля.
У пешехода, попадающего под автомобиль, возникают черепно-мозговая травма, разрывы печени, селезенки, мочевого пузыря, перелом костей таза и перелом обеих голеней (так называемый бамперный перелом).
Сдавление тела чаще всего встречается как производственная травма — бетонной плитой во время строительства, породой в шахте. Сдавление возможно между стеной и автомобилем, между платформой и вагоном, под автомобилем во время ремонтных работ
Сдавление является основной причиной закрытой травмы груди и живота при землетрясении, завалах, при взрыве. У такого рода пострадавших наблюдаются синдром сдавления верхней полой вены, разрывы полых органов брюшной полости на фоне синдрома длительного раздавливания тканей — крашсиндрома.
Избиение (ушибы). В результате ударов, наносимых кулаками, ногами или тупыми предметами — палкой, молотком, железным прутом и т. д., возникают переломы ребер, разрывы легкого, печени и селезенки, поджелудочной железы, почек, тонкой кишки и ее брыжейки, мочевого пузыря. Сильный удар ногой в живот может привести к внутрибрюшному разрыву переполненного мочевого пузыря или к поперечному разрыву поджелудочной железы в области перешейка.
Повреждения каждой из анатомических областей имеют свои особенности и разновидности, и, хотя при тяжелой соче-танной травме возникает новое качество патологии, которое не является простой суммой повреждений отдельных анатомических областей (в значительной степени именно это и представляет суть проблем в диагностике и лечении сочетанных повреждений), эти особенности также необходимо знать и учитывать.
