Операция Брауера-Фридриха. Торакопластика Зауербруха
Операция Брауера-Фридриха заключается в следующем. Производится дугообразный разрез кожи, начинающийся от I ребра и идущий по паравертебральной линии до X ребра, где он загиз бается кпереди и направляется далее по парастернальной линии. Затем рассекают все мягие ткани до ребер и весь кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой отбрасывают вверх, после чего обнажаются ребра на широком протяжении. По освобождении от надкостницы ребра удаляют целиком от грудины до позвоночника.
В чем же заключается тяжесть операции Брауера-Фридриха и чем объясняется такой большой процент смертности после нее?
Одномоментное выполнение тотальной торакопластики с полным удалением 10 ребер, сопровождающееся обильным кровотечением, вызывало прежде всего явления тяжелого шока. Кроме того, после удаления всех ребер легкое оставалось прикрытым только мягкими тканями и вся клиническая картина была такой же, как при открытом пневмотораксе. Во время вдоха происходило присасывание воздуха со смещением средостения и сдавленней сердца и больших сосудов. Разница давления в обеих половинах грудной клетки обусловливала так называемое трепетание средостения. Все это вместе взятое создавало тяжелую клиническую картину шока.
Вторая модификация Брауера, названная им субскапулярно-паравертебральной торакопластикой, заключается также в полном удалении ребер, но делается оно из двух разрезов: паравертбрального и парастернального. После пересечения ребер у грудины и у позвоночника особыми распаторами надкостница отделяется от ребер на всем протяжении и ребра извлекаются, по выражению Брауера, «как палец из перчатки». Эта модификация торакопластики оказалась значительно менее травматичной, тем более что ее можно было выполнять в несколько этапов.
Следует отметить, что ни первая, ни вторая модификация Брауера никем в настоящее время не применяются и имеют лишь исторический интерес как один из этапов развития торакопластических операций.
В 1911г. Зауербрух разработал и предложил свой метод паравертебральной торакопластики; он считал, что для того, чтобы вызвать сужение грудной клетки с целью создания лечебного коллапса и функционального покоя легкого, нет никакой необходимости удалять полностью ребра на всем протяжении, но достаточно иссечь из ребер сравнительно небольшие отрезки при условии резекции их у самых поперечных отростков позвонков. Полагая, что важно не только коллабировать пораженную часть легкого, но и создать благоприятные условия для функционального покоя всего органа, Зауербрух считал необходимым иссекать отрезки из 11 ребер, особенно настаивая на резекции X и XI ребра; после этого прикрепляющаяся к ним диафрагма теряет свое напряжение и поднимается вверх, усиливая коллапс легкого снизу.
Кроме того, по мнению автора, при несдавленной нижней доле существует опасность аспирации в нее мокроты из сдавленной верхней части легкого и развития вследствие этого аспирационной пневмонии. Зауербрух, считая, что операция торакопластики по его методу является значительно менее травматичной, предлагал производить ее одномоментно.
Первые же торакопластики по этому методу показали, что эта операция имеет явные преимущества перед операцией Брауера в отношении тяжести и травматичности; в то же время выявилась высокая эффективность торакопластики при лечении кавернозных форм туберкулеза. Однако при одномоментном выполнении операция все же оказалась тяжелым вмешательством и давала довольно высокую смертность: до 10 — 12% и даже 15% у различных хирургов.
