Достоверность термодилюции. Сфигмографические методы
J. Gonzalez et al. приводят сравнительные исследования сердечного выброса методом Фика и термодилюции у 18 крайне тяжелых больных (39 и более баллов по шкале Apache II) в возрасте 39-84 лет. Средние величины сердечного выброса по методу Фика составили 5,2±2,0 л/мин., по методу термодилюции — 5,8±1,9 л/мин.
Подобные результаты публиковались многими исследователями за последнее десятилетие.
Суммируя приведенные выше материалы, можно констатировать, что метод термодилюции обладает рядом существенных достоинств. Он настолько точен, что наряду с методом Фика, используется в настоящее время как эталон для тестирования других методов регистрации сердечного выброса. Он легко воспроизводим.
Однако этот метод не лишен недостатков. Наиболее серьезный недостаток обусловлен необходимостью зондирования легочной артерии. Отмечаются осложнения, например, желудочковые аритмии, которые встречаются более, чем в половине случаев при продвижении зонда по правым отделам сердца. Описаны случаи разрыва легочной артерии, травма трехстворчатого и полулунного клапанов и даже разрыв правого желудочка с тампонадой сердца. Описаны случаи возникновения травматического пневмоторакса, а также ранения подключичной и сонной артерий.
Мы в 1961 году, когда еще не было современных катетеров, при зондировании легочной артерии имели один случай фибрилляции желудочков, потребовавшей сердечно-легочной реанимации, включая открытый массаж сердца.
Менее серьезные недостатки термодилюции связаны с влиянием на сердечный выброс фаз дыхательного цикла. При частоте дыхания более 15-16 раз в минуту введение тестирующего раствора и смешивание его с кровью занимает больше времени, чем смена фаз дыхания, в течение которых сердечный выброс может существенно меняться. Для минимизации этого эффекта рекомендуется начало инфузии тестирующего раствора совместить с началом вдоха с тем, чтобы к концу выдоха была завершена кривая разведения.
Немаловажным недостатком метода термодилюции является относительно высокая стоимость одноразовых катетеров Swan-Ganz.
Сфигмографические методы
Совершенно лишены недостатков метода разведения индикаторов сфигмографические методы регистрации сердечного выброса.
В основе сфигмографических методов лежит принцип анализа пульсовой волны, возникающей в ответ на выброс крови из желудочков сердца. В разных методиках регистрации сердечного выброса данный принцип реализуется с помощью различных технологий.
В основе метода импедансной кардиографии лежит несколько постулатов.
• Прохождение электрического тока через живую ткань определяется величиной электрического сопротивления — импеданса, которое описывается формулой известного закона Ома: l=V/R (где I — сила тока, проходящего через живую ткань; V — падение напряжения на участке между электродами; R — импеданс (полное электрическое сопротивление).
• Кровь обладает наибольшей электропроводностью2 в сравнении с другими тканями организма, в связи с чем изменения кровенаполнения органа увеличивает электропроводность (снижает импеданс).
• Токи высокой частоты (40-120 кГц) и малой силы (0.1-0.4 мА) создают условия для регистрации очень малых величин электрического сопротивления, что позволяет использовать их в приборе для определения объемного кровенаполнения органа.
• Колебания массы крови в изучаемом участке сосудистого русла отражают состояние пульсового кровенаполнения, что регистрируется кривой реограммы и выражается величиной амплитуды реографической волны. Изменения тонуса сосудов отражает форма реографической волны. Периодичность появления волн зависит от частоты сердечных совращений.
Перечисленные выше постулаты позволяют считать, что импедансный метод регистрации сердечного выброса теоретически обоснован.
