Физиология сердечного выброса. Что влияет на сердечный выброс во время операции?
В обсуждении проблемы регуляции сердечного выброса много внимание уделено экспериментальным исследованиям. Мы полагаем, что эти данные имеют немаловажное познавательное значение, поскольку позволяют лучше разобраться в многочисленных реакциях гемодинамики, в ответ на изменения условий в которых реализуется сердечный выброс. Некоторые из них, в частности, системное давление, а также некоторые аспекты венозного возврата, недоступны изучению в клинических условиях.
В заключение, необходимо еще раз подчеркнуть, что процесс регуляции сердечного выброса представляет собой целый комплекс механизмов, охватывающих практически все сферы функционирования сердечно-сосудистой системы. Именно поэтому сердечный выброс является основной, центральной функцией, во многом определяющей состояние всей гемодинамики.
Несколько комментариев.
• Основным фактором, регулирующим сердечный выброс, является величина венозного притока, которая в подавляющем большинстве случаев полностью соответствует величине сердечного выброса. Малейшее несоответствие этих двух показателей в здоровом организме, обусловливает включение целого ряда компенсаторных процессов, которые быстро, в течение нескольких сердечных сокращений, восстанавливают равновесие.
• На состояние венозного притока оказывают решающее влияние комплекс процессов, которые можно подразделить на две большие группы: процессы, связанные с изменением периферической гемодинамики и непосредственно с функцией сердца.
• Основными периферическими факторами, влияющими на венозный приток, являются среднее системное давление, давление в правом предсердии и сопротивление кровотоку. Основным фактором, связанным непосредственно с функцией сердца, является сила сердечного сокращения, зависящая от контрактильной способности миокарда.
• Сердечный фактор влияет на венозный приток посредством сдвигов в кровонаполнении сначала в малом, а затем и большом кругах кровообращения. Так, при стимуляции симпатического нерва увеличение силы сердечного сокращения сопровождается снижением давления в левом предсердии (присасывающий эффект). Дополнительный объем крови реализуется из малого круга кровообращения, что приводит к снижению давления в легочной артерии. Это в свою очередь является фактором, мобилизующим кровь из большого круга кровообращения. Снижается давление в правом предсердии, и венозный приток возрастает.
Если по каким-либо причинам перераспределения крови не происходит (выраженная гиповолемия, тромбоз в крупных венах и т.д.), то увеличение силы сердечного сокращения не приведет к увеличению венозного возврата и увеличению сердечного выброса.
• Движущей силой венозного притока является градиент среднего системного давления и давления в правом предсердии. На его величину влияют все факторы, регулирующие обе эти функции.
• Непосредственное влияние на среднее системное давление оказывают емкость сосудистого русла и объем крови (при снижении емкости сосудистого русла или увеличение внутрисосудистого объема жидкости системное давление увеличивается). Все остальные факторы воздействуют на среднее системное давление путем влияния на эти параметры.
• На емкость сосудистого русла влияют: тонус сосудов (при увеличение тонуса емкость снижается), тонус вегетативной нервной системы (при повышении тонуса симпатической системы емкость уменьшается, при повышении тонуса парасимпатической системы емкость увеличивается), газовый состав артериальной крови и уровень шунтирования крови (при увеличении шунта и гипоксемии емкость увеличивается).
• На внутрисосудистый объем жидкости влияют: объем крови (при гиповолемии объем крови уменьшается), объем тканевой жидкости (при увеличенном объеме она перераспределяется в сосудистое русло и увеличивает объем внутрисосудистой жидкости), повышение тонуса скелетной мускулатуры и внутрибрюшного давления сопровождается перераспределением внутрисосудистой жидкости в крупные вены большого круга кровообращения и тем самым увеличивает в них объем жидкости.
• На давление в правом предсердии влияют: внутригрудное давление (при его повышении давление в предсердии увеличивается и венозный приток уменьшается).