Факторы влияющие на венозный приток и сердечный выброс. Положительное давление в конце вдоха (ПДКВ)
Как нами было установлено, закономерность имеет место далеко не всегда. Она неизменно подтверждается в ситуациях, при которых реализуется воздействие дополнительных факторов, негативно влияющих на венозный приток и сердечный выброс. В легочной хирургии это торакотомия (повышение сопротивление венозному притоку), при операциях, не связанных с торакотомией (операции в брюшной полости), у лиц пожилого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией это снижение сократительной функции миокарда.
У лиц молодого возраста при операциях, не сопровождающихся торакотомией, традиционная ИВЛ не влияет на сердечный выброс. Дискуссия по этому вопросу в литературе продолжается и в настоящее время.
Еще больше разногласий возникает в вопросе о влиянии на сердечный выброс режима ИВЛ с ПДКВ (CPPV).
Некоторые авторы в эксперименте на животных и при исследовании добровольцев неизменно наблюдали депрессию сердечного выброса при ИВЛ в режиме ПДКВ [С. Leither et al, 1994]. С. Mitaka et al., 1989, считают, что у больных с дыхательной недостаточностью депрессия центральной гемодинамики возникает уже при ПДКВ, равном 7 см водхт.
Большинство исследователей не отметили угнетение сердечного выброса даже при более высоком уровне ПДКВ; [Э.М. Николаенко, 1989, др.], В.Л. Кассиль с соавт., 1979, D.D.Ralph et al., 1985* отмечали даже увеличение сердечного выброса. Нередко наблюдая повышение сердечного выброса при ИВЛ в режиме ПДКВ у пациентов с острым повреждением легких, В.Л.Кассиль с соавт. считают причиной повышения сердечного выброса улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений, снижение шунтирования крови в легких, что чаще всего позволяет преодолеть артериальную гипоксемию, негативно влияющую на сократительную способность миокарда.
Кроме того, при ИВЛ с ПДКВ создаются условия для повышения притока крови к левым отделам сердца, связанные с перемещением крови из венозной системы малого круга кровообращения.
Мы нередко использовали режим ПДКВ при операциях на легких, особенно при однолегочной вентиляции, которая довольно часто сопровождалась возникновением артериальной гипоксемии. В дальнейшем, начиная с 1983 года, когда для респираторной поддержки начала использоваться высокочастотная вентиляция, необходимость в этом режиме отпала.
ПДКВ, как правило, устанавливалась на уровне 5-7 см вод.ст. (3,7-5,1 мм Hg). ВЧ ИВЛ проводилась в режимах: частота 100 в мин., объем вентиляции 20-22 л/мин., отношение l:E = 1:2, 1:1.
Результаты наших исследований подтверждают мнение авторов, указывающих на отсутствие депрессии сердечного выброса при ИВЛ с ПДКВ. По нашим данным, при вентиляции в этом режиме сердечный выброс повышался на 12,5% (красная кривая). В конце операции, когда интубационная трубка перемещалась в трахею и восстанавливалась вентиляция оперированного легкого, ПДКВ прекращалось. Сердечный выброс возвращался к исходной величине.