Консервативное и оперативное ведение несостоятельности кишечного анастомоза.
Тщательное консервативное ведение больного при несостоятельности анастомоза, если отсутствуют дистальная обструкция кишки и нарушения кишечного пассажа, более чем в половине случаев обусловливает самостоятельное закрытие послеоперационных тонкокишечных свищей. Не закрывшиеся в течение 6 нед свищи требуют планового оперативного лечения. Эти вмешательства, произведенные при компенсированном SIRS, отсутствии сопутствующего перитонита и под прикрытием анаболиков, восстанавливают целостность ЖКТ с минимальным количеством осложнений. Неблагоприятные исходы встречаются лишь в случаях, когда несостоятельность и свищи решают вести консервативно при наличии перитонита и сепсиса: явный перитонит служит прямым показанием к немедленной операции.
Даже если нет явной клиники перитонита, при четких проявлениях SIRS или сепсиса следует предпринять энергичные усилия для поиска внутрибрюшного скопления гноя и дренирования. Лучше всего это сделать с помощью КТ: абсцесс должен быть дренирован либо путем чрескожного пункционного дренирования (ЧПД), либо с использованием прямого лапаротомного доступа.
Запомните: около трети больных с наружными кишечными свищами погибают, причем преобладающее большинство из них — вследствие внутрибрюшных инфекционных осложнений.
Роль оперативного лечения несостоятельности кишечного анастомоза
Как уже отмечалось, перитонит или сформированный внутрибрюшной абсцесс, не поддающийся ЧПД, служит показанием для лапаротомии.
Но почему бы не оперировать всех таких больных? Как велико искушение поддаться засевшей в вашем мозгу мысли: «Я знаю, откуда происходит утечка кишечного содержимого; если повторно войти в живот, можно несколькими швами решить эту проблему».
Что должно удержать вас от повторного ушивания несостоятельного анастомоза или непредвиденно возникшего кишечного свища?
Повторное ушивание несостоятельного анастомоза обречено на неудачу
Каждый из нас знаком с отдельными успешными случаями повторного ушивания несостоятельных анастомозов, но общий коллективный опыт изобилует рецидивами расхождения швов. Попытки зашить кишечный свищ через несколько дней после его возникновения оказываются тщетными, как и наложение нового анастомоза в условиях послеоперационного перитонита.
Настоящим героем является хирург, который спасает пациента от продолжительной госпитализации и осложнений. Если все же несостоятельность возникает повторно, как это обычно и бывает, она представляет собой тот ужасный «второй удар», которой способен окончательно «добить» уже ослабленного пациента. «Септическая смерть» в этом случае почти неизбежна.
