Третичный перитонит. Что такое третичный перитонит?
В нашей статье вы познакомились с концепцией перитонеальной контаминации и инфекции, а также терминами первичный и вторичный перитонит. В предыдущей главе прочли: «Если перитонит не стихает, несмотря на, казалось бы, адекватный контроль за источником и повторные санирующие вмешательства, думайте о третичном перитоните». Что это такое?
Оперативные пособия и энергичная интенсивная терапия, обсуждавшиеся в предыдущих главах, позволяют вывести больного из первичной тяжелой ситуации, но не предохраняют от развития неконтролируемого вторичного перитонита. Эти обстоятельства диктуют необходимость выделения особой подгруппы пациентов. Приводим следующий пример.
75-летнему мужчине произведена экстренная субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом по поводу обструктивной карциномы сигмовидной кишки. Через 6 дней он был взят на релапаротомию вследствие диффузного перитонита и документированной несостоятельности анастомоза. При операции: живот полностью заполнен кишечным содержимым. Брюшная полость была очищена, зона анастомоза резецирована, прямая кишка закрыта по Гартману, а подвздошная — выведена в виде концевой илеостомы. Живот был оставлен открытым в виде лапа-ростомы. При запланированной релапаротомии через 48 ч опорожнены несколько небольших скоплений гноя. Пациент продолжал оставаться «септическим», у него возникла полиорганная недостаточность. КТ брюшной полости выявила жидкость в тазу и боковых каналах; диагностическая пункция показала наличие грибов.
Антифунгальные средства были назначены как добавление к антибиотикам широкого спектра действия, которые больной уже получал. Состояние его продолжало ухудшаться; очередная релапаротомия выявила несколько сотен миллилитров грязноватого перитонеального выпота, из которого выросли Candida и эпидермальный стафилококк.
Режим антибиотиков был изменен, но полиорганная недостаточность продолжала прогрессировать, что привело к смерти пациента через 5 нед после первой операции. Стоимость лечения в госпитале составила 250 000 долларов.
Вам доводилось встречаться с подобными пациентами, не так ли? Возможно, один из них и сейчас угасает в вашем БИН.
Термин «третичный перитонит» был введен специально, чтобы обозначить ситуацию, которая возникает довольно поздно в послеоперационном периоде как SIRS в сочетании с полиорганной недостаточностью и сопровождается наличием абортивной микрофлоры, состоящей из дрожжеподобных и других условно-патогенных микроорганизмов. Эта низковирулентная флора, вероятно, является маркером третичного перитонита, но не его причиной.
Скорее это отражает глобальную тенденцию к иммунодепрессии у пациентов, предрасположенных к суперинфекции, которая абсолютно резистентна к получаемым больным антибиотикам. Поэтому дальнейшие попытки антибактериальной терапии и повторные вмешательства остаются тщетными. Обычно толерантность больного к проводимой антибактериальной терапии, развитие устойчивого SIRS и полиорганной недостаточности указывают на то, что резервы больного с перитонитом практически исчерпаны, и его редко удается вернуть к жизни.