Вы решили не закрывать живот, а что делать дальше? Общепринятая тактика — прикрыть обнаженные внутренности влажными салфетками — применяется в течение десятилетий, но не может быть рекомендована сегодня: нефиксированный кишечник легко может эвентрировать. Довольно сложно постоянно поддерживать в чистоте повязку и постель больного. Но помимо прочего, есть известный риск спонтанного открытия кишечного свища.
Вздутая и легко ранимая кишечная петля имеет склонность «выстреливать» кишечным свищом после неоднократных неосторожных перевязок, производимых медсестрами и интернами. В этой ситуации целесообразно использовать ПВЗЖ, но какого рода?
Ваш шеф, возможно, имеет собственное мнение по поводу ПВЗЖ, будь это так называемый «Богота бэг», сделанный из большого мешка для трансфузионных растворов, или готовый к использованию прозрачный калоприемник, либо синтетическая сетка (рассасывающаяся или нерассасывающаяся). Один мой знакомый из Южной Америки использует для этой цели поношенные нейлоновые чулки. Видимо, не так важен тип использованного ПВЗЖ, как соблюдение некоторых практически важных принципов.
• Какое бы ПВЗЖ вы ни использовали, старайтесь размещать его, если это возможно, поверх большого сальника.
• Подшивайте ПВЗЖ к краям апоневроза. Простое размещение его на поверхности раны приведет к увеличению дефекта брюшной стенки, поскольку края апоневроза склонны сокращаться в латеральном направлении (именно поэтому дефекты, образующиеся при поперечных разрезах, не столь велики). А чем больше дефект, тем сложнее его пластика.
• Проницаемое ПВЗЖ (т.е. сетка) в отличие от непроницаемых приспособлений (т.е. типа «Богота бэг») имеет преимущества, поскольку позволяет инфицированному экссудату свободно выходить из брюшной полости.
• Используя ПВЗЖ, старайтесь не увеличивать внутрибрюшное давление.
• Если вы планируете еще одну повторную операцию, тип ПВЗЖ не столь важен: его всегда можно заменить в конце каждой лапаротомии. Необходимость применения ПВЗЖ в конце завершающей операции — вопрос спорный; мы рекомендовали бы использовать рассасывающуюся синтетическую сетку.
• Проникнуть в живот через ПВЗЖ просто: вы разрезаете его посредине, пальцами отделяете сальник и брюшные органы от наложенного ПВЗЖ и от брюшной стенки. По завершении внутрибрюшной части вмешательства разрезанное вдоль приспобление может быть просто зашито непрерывным швом. Для закрытия ПВЗЖ предложены также более удобные застежки-молнии — очень привлекательная вещь для интернов и медсестер.
В нашем собственном ПВЗЖ использован принцип «сэндвича». Рассасывающуюся проницаемую синтетическую сетку подшивают к краям апоневроза. Две дренажные трубки укладывают по сторонам абдоминального дефекта (поверх сетки) и соединеняют с отсосом, собирающим отделяемое из брюшной полости. Кожу в окружности абдоминальной раны обильно покрывают изолирующим адгезивным составом для колостом, а поверх накладывают лист прозрачного пластика, покрывающий весь живот. В результате брюшные внутренности защищены, отделяемое из лапаростомы контролируется, а пациент требует минимального сестринского ухода.
