Открытое ведение инфицированной брюшной полости (лапаростомия) было основано на представлении о разлитом перитоните как о «тотальном» абсцессе брюшной полости. Вскоре, однако, стало ясно, что полного опорожнения брюшной полости при этом не происходит из-за наличия в ней множества карманов, межпетлевых пространств и отграничивающих сращений, которые способствуют локальным скоплениям инфицированного выпота.
Зачем же закрывать живот, если через 48 ч придется вновь открывать его? Поэтому лапаростомия сейчас стала едва ли не методом выбора в лечении подобных состояний. Ее потенциальные преимущества очевидны: удается избежать некроза краев раны при форсированном закрытии срединного разреза; обеспечивается лучшая экскурсия диафрагмы; в значительной степени удается предотвратить развитие АКС с его почечными, легочными и гемодинамическими проявлениями.
При этом методе, однако, не удается избежать осложнений: возникновения кишечных свищей, массивных потерь жидкости, гипотермии и риска эвентрации. Использование приспособлений для временного закрытия (ПВЗЖ) абдоминального дефекта (синтетической сетки или других средств) снижает уровень этих осложнений. Тем не менее техническое несовершенство этих приспособлений обусловливает необходимость последующей реконструкции брюшной стенки.
Лапаростомия показана в случаях, когда надежное закрытие брюшной стенки невозможно вследствие особенностей телосложения пациента, количества инфицированного экссудата, степени пареза кишечника, отека брыжеечных образований, состояния краев абдоминальной раны и количества предполагаемых релапаротомий. С практической точки зрения считайте, что лапаростомия показана, когда живот не может быть закрыт или не должен быть закрыт.
Показания к лапаростомии
Живот, который не может быть закрыт • Из-за обширных дефектов брюшной стенки вследствие травмы или распространенного некротического фасциита.
• Из-за чрезмерного висцерального или ретроперитонеального отека после массивной травмы, реанимационных мероприятий или обширных абдоминальных вмешательств (например, при разрыве аневризмы брюшной аорты).
• Из-за плохого состояния апоневротических образований после множественных лапаротомий.
Живот, который не должен быть закрыт • Планируемая через 1—2 дня повторная ревизия брюшной полости (зачем запирать ворота, через которые вскоре вновь придется проходить?).
• Предстоящее форсированное закрытие абдоминальной раны при высоком внутрибрюшном давлении и ослабленных апоневротических структурах в окружности раны.