Ведение релапаротомии. «Прямая» и «непрямая» ревизия при релапаротомии.
Ключом для хирурга, который собирается выполнить релапаротомию у недавно оперированного пациента, является принцип: не быть грубым!
Поверхность брюшины отечна, избыточно васкуляризована и легко ранима. То же относится и к петлям кишечника. В хирургии релапаротомии старый постулат «не навреди!» приобретает решающее значение. Старайтесь не повреждать кишечник, не вызывайте кровотечений — подобные просчеты могут убить вашего и без того тяжелого больного.
Еще один важный совет: путь должен быть вам хорошо известен. В идеале хирург, который первично оперировал больного, должен выполнять и релапаротомию или по крайней мере участвовать в повторной операции. Живот, в котором возникло гнойное осложнение, напоминает труднопроходимые джунгли: повторный путь по однажды уже пройденной дороге дается намного легче. Вы можете вспомнить, например, что толстая кишка как бы вклинивалась в угол разреза, а ваш ассистент обходился с ней не очень осторожно со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Конечной целью ревизионной лапаротомии является опорожнение и дренирование всех гнойных скоплений и, если необходимо, установление контроля за источником контаминации. Каким образом завершать ревизию, зависит от конкретной ситуации. Иногда бывает несколько межпетлевых абсцессов, которые следует опорожнить и тщательно разделить спаянные между собой кишечные петли.
В других случаях, особенно при так называемом интактном животе, важно провести ревизию зон локализации интенсивно спаянных между собой кишечных петель (поддиафрагмальные пространства, боковые каналы живота, область таза). Решение о расширении ревизии является очень ответственным: чем больше манипуляций вы выполняете, тем более опасным это становится для окружающих структур. Напоминаем вновь и вновь: чем объемнее манипуляции, которые вы осуществляете, тем более выражены локальный и системный воспалительный ответ. Объем определяемой вами ревизионной лапаротомии зависит главным образом от того, насколько «напрямую» вы вышли на патологический очаг, а также от своевременности вмешательства.
«Прямая» и «непрямая» ревизия при релапаротомии
«Прямая» релапаротомия означает, что вы точно знаете, куда должны проникнуть в брюшной полости и зачем. Допустим, КТ показывает скопление жидкости в подпеченочном пространстве, в то время как остальные отделы брюшной полости без изменений. В этом случае вы можете прямо идти к патологическому очагу, пощадив остальные отделы живота. В противоположность этому «непрямая» ревизия означает релапаротомию вслепую, когда вы не уверены, где конкретно находится источник инфицирования (например, КТ показывает наличие жидкости в брюшной полости везде), и здесь вам предстоит заниматься поисками причины тяжелого воспалительного процесса.
