У 2 больных после пневмэктомий, произведенных методом интраперикардиальной перевязки сосудов при раке легкого, мы получили позднюю эмпиему. У одного она была излечена внутриплевральным введением пенициллина и стрептомицина. У другого был наложен плевральный дренаж. У этих больных мы не наблюдали никаких осложнений со стороны сердца и перикарда.
Повидимому, склеивание листков перикарда наступает довольно рано и препятствует проникновению инфекции в перикардиальный мешок. Кроме того, мы смогли убедиться, что перикард не очень чувствителен к инфекции, тем более при применении местно и системно пенициллина и стрептомицина. В этом, в частности, нас убеждает следующее наблюдение.
Больная Т., 35 лет, поступила в клинику с ателектазом левого легкого, вызванного хроническим туберкулезом легких с преимущественным поражением бронхов. При удалении легкого, которое из-за мощных спаек нам пришлось производить вместе с париетальной плеврой, подойти к сосудам вне перикарда не представлялось возможным.
Был вскрыт перикард и интраперикардиально перевязаны легочная артерия и обе легочные вены. При отделении легкого от средостения оказалось, что первое припаяно к левому предсердию. При разделении этих спаек был вскрыт крупный абсцесс, пенетрировавший перикард, и в операционное поле излилось значительное количество гноя.
После операции на область вскрытого перикарда был насыпан сухой пенициллин и стрептомицин. Гладкое послеоперационное течение. Больная поправилась и уже больше года чувствует себя совсем здоровой.
Методика интраперикардиальной перевязки сосудов несложна и осуществляется нами при передне-боковом разрезе следующим образом. После вскрытия плевральной полости производится анестезия блуждающего нерва. В тех случаях, когда мы предполагаем вскрыть перикард, в перикардиальный мешок еще до его вскрытия вводим 20 мл 0,5% раствора новокаина.
Такое введение новокаина в значительной мере снижает болевой рефлекс от травмы стенки сердца и перикарда. Поэтому в последнее время в ряде случаев мы вводим новокаин в перикардиальный мешок при пневмэктомии без последующего вскрытия перикарда для уменьшения болевых рефлексов, получающихся от натягивания легочных сосудов во время наложения на них лигатур.
Первое время мы вводили 1 % раствор новокаина, но в отдельных случаях отметили падение кровяного давления, которое иногда отмечалось также и после введения 0,5% раствора новокаина, но реже и не столь значительно.
Обычно мы вскрываем перикард непосредственно над легочной артерией, где он нависает в виде небольшого кармана, изменяющегося при дыхании в величине и напряжении. Эту складочку перикарда можно отличить от стенки артерии по ее белесоватому цвету и набуханию при дыхании. Перикард может быть вскрыт именно в этом месте путем очень осторожного надсечения с последующим раздвиганием краев разреза ножницами.
Его можно также тупо надорвать при осторожном продвигании ножниц внутрь к складке между легочной артерией и медиастинальной плеврой.
Перикард может быть вскрыт значительно впереди легочной артерии, непосредственно позади или даже впереди диафрагмального нерва. Однако и здесь, как и над легочной артерией, вскрытиеперикарда должно производиться с максимальной предосторожностью, особенно справа, где верхняя полая вена близко примыкает к внутренней поверхности и из-за своей тонкой стенки может быть нечаянно захвачена в пинцет и надсечена.
Такого осложнения мы не наблюдали при операциях, но по той близости, с какой вена прилежала к перикарду у места его вскрытия, можно сказать, что эта угроза вполне реальна. Она может иметь место при пересечении перикарда не только непосредственно впереди легочной артерии, но даже и впереди диафрагмального нерва.
